[INDEX]
特許登録令施行規則の様式（平成21年4月1日施行版）
様式第一〔第一条の二関係〕
┌────────────┐
│特許 第 号│
┌─┴────────────┴──────────────────────┐
│ 表 示 部 │
├────┬────────────────────────────────┤
│表示番号│ 登 録 事 項 │
│（付記）│ │
├────┼─────────┬─────────┬───────┬────┤
│１ 番│出 願 年 月 日│ │出 願 番 号│ │
│ ├─────────┼─────────┼───────┼────┤
│ │査定（審決）年月日│ │請 求 項 の 数│ │
│ ├─────────┼─────┬───┴───────┴────┤
│ │優 先 権 主 張│国 名│ │
│ │ ├─────┼───┬───────┬────┤
│ │ │出願年月日│ │件 数│ │
│ ├─────────┼─────┴───┴───────┴────┤
│ │発 明 の 名 称│ │
│ ├─────────┴──────────────────────┤
│ │ 登録年月日 │
├────┴────────────────────────────────┤
│ 特 許 料 記 録 部 │
├────┬────────────────────────────────┤
│特 許 料│ │
├────┴─────────────────────────┬──────┤
│国以外の者の持分の割合、軽減、免除、猶予又は返還に関する事項│ │
├──────────────────────────────┴──────┤
│ 甲 区 │
├────┬────────────────────────────────┤
│順位番号│ 登 録 事 項 │
│（付記）│ │
├────┼────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┴────────────────────────────────┤
│ 乙 区 │
├────┬────────────────────────────────┤
│順位番号│ 登 録 事 項 │
│（付記）│ │
├────┼────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┴────────────────────────────────┤
│ 丙 区 │
├────┬────────────────────────────────┤
│順位番号│ 登 録 事 項 │
│（付記）│ │
├────┼────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┴────────────────────────────────┤
│ 丁 区 │
├────┬────────────────────────────────┤
│順位番号│ 登 録 事 項 │
│（付記）│ │
├────┼────────────────────────────────┤
│ │ │
└────┴────────────────────────────────┘
様式第一の二（第一条の二関係）
┌──────┬──────────┐
│特許出願番号│ │
┌┴──────┴──────────┴────────────────┬─┐
│ 表 題 部 │枚│
├─────┬─────────────────────────────┤数│
│表示番号欄│ 表 示 欄 │欄│
│ （付記） │ │ │
├─────┼─────────────────────────────┼─┤
│ │ │ │
│ │ │１│
│ │ ├─┤
│ │ │ │
│ │ │２│
├─────┴─────────────────────────────┼─┤
│ 甲 区 │ │
├─────┬─────────────────────────────┤３│
│表示番号欄│ 事 項 欄 ├─┤
│ （付記） │ │ │
├─────┼─────────────────────────────┤４│
│ │ ├─┤
│ │ │ │
│ │ │５│
│ │ ├─┤
│ │ │ │
│ │ │６│
│ │ ├─┤
│ │ │ │
│ │ │７│
│ │ ├─┤
│ │ │ │
│ │ │８│
│ │ ├─┤
│ │ │ │
│ │ │９│
│ │ ├─┤
│ │ │ │
│ │ │10│
└─────┴─────────────────────────────┴─┘
表題部及び甲区 ページ
┌─────────────────────────────────────┐
│ 乙 区 │
├─────┬───────────────────────────────┤
│順位番号欄│ 事 項 欄 │
│ （付記） │ │
├─────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└─────┴───────────────────────────────┘
乙区 ページ
┌─────────────────────────────────────┐
│ 丙 区 │
├─────┬───────────────────────────────┤
│順位番号欄│ 事 項 欄 │
│ （付記） │ │
├─────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└─────┴───────────────────────────────┘
丙区 ページ
様式第二〔第一条の二〕
（表）
┌────┬──────────────────────────────┐
│請求番号│第 号 │
├────┴──────────────────────────────┼─┐
│ 表 題 部 │枚│
├───┬─────────────┬───┬─────────────┤ │
│表 示│ 表 示 欄 │表 示│ 表 示 欄 │数│
│番号欄│ │番号欄│ │ │
├───┼─────────────┼───┼─────────────┤欄│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │２│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │３│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │４│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │５│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │６│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │７│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │８│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │９│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │10│
└───┴─────────────┴───┴─────────────┴─┘
表題部 ページ
（裏）
┌───────────────────────────────────┐
│ 事 項 区 │
├───┬─────────────┬───┬─────────────┤
│順 位│ 事 項 欄 │順 位│ 事 項 欄 │
│番号欄│ │番号欄│ │
├───┼─────────────┼───┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└───┴─────────────┴───┴─────────────┘
事項区 ページ
様式第三〔第一条の二〕
（表）
┌───────┬───────────────────────────┐
│特許信託番号欄│ │
├───────┴───────────────────────────┼─┐
│ 表 題 部 │枚│
├───┬─────────────┬───┬─────────────┤ │
│表 示│ 表 示 欄 │表 示│ 表 示 欄 │数│
│番号欄│ │番号欄│ │ │
├───┼─────────────┼───┼─────────────┤欄│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │２│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │３│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │４│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │５│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │６│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │７│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │８│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │９│
│ │ │ │ ├─┤
│ │ │ │ │10│
└───┴─────────────┴───┴─────────────┴─┘
表題部 ページ
（裏）
┌───────────────────────────────────┐
│ 事 項 区 │
├───┬─────────────┬───┬─────────────┤
│順 位│ 事 項 欄 │順 位│ 事 項 欄 │
│番号欄│ │番号欄│ │
├───┼─────────────┼───┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└───┴─────────────┴───┴─────────────┘
事項区 ページ
様式第四〔第一条の二〕
（表）
┌──────────────────────────────┐
│ 原 簿 第 冊 目 録 │
├──┬──────┬───┬─┬────┬───┬─┬───┤
│登録│登録用紙を │つづり│職│登録用紙│除いた│職│ │
│番号│つづり込んだ│込んだ│員│を除いた│理 由│員│備 考│
│ │年月日 │理 由│印│年月日 │ │印│ │
├──┼──────┼───┼─┼────┼───┼─┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──────┴───┴─┴────┴───┴─┴───┘
第 冊 目 録 ページ
（裏）
┌──┬──────┬───┬─┬────┬───┬─┬───┐
│登録│登録用紙を │つづり│職│登録用紙│除いた│職│ │
│番号│つづり込んだ│込んだ│員│を除いた│理 由│員│備 考│
│ │年月日 │理 由│印│年月日 │ │印│ │
├──┼──────┼───┼─┼────┼───┼─┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──────┴───┴─┴────┴───┴─┴───┘
第 冊 目 録 ページ
様式第五〔第六条〕
┌───┬──┬────┬───┬───┬──────┬───┐
│受 付│受付│特 許│登録の│納付額│申請人の │備 考│
│年月日│番号│番 号│目 的│ │氏名（名称）│ │
├───┼──┼────┼───┼───┼──────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴────┴───┴───┴──────┴───┘
様式第六 削除
様式第七（第10条）
移 転 登 録 申 請 書
┌───┐
│収 入│ （平成 年 月 日）
│印 紙│
└───┘
（ 円）
特許庁長官 殿
１ 特許番号
２ 権利の表示
３ 登録の目的
４ 申請人（登録権利者）
住所（居所）
氏名（名称） 印
（国籍）
５ 申請人（登録権利者）代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
６ 申請人（登録義務者）
住所（居所）
氏名（名称） 印
７ 申請人（登録義務者）代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
８ 添付書面の目録
(1) 権利の移転を証明する書面 １通
(2) （ 通）
〔備考〕
１ 用紙は、日本工業規格Ａ列４番（横21cm、縦29.7cm）の大きさとし、インキがにじまず、文字が透き通らないものを縦長にして用い、用紙には不要な文字、記号、枠線、けい線等を記載してはならない。
２ 余白は、少なくとも用紙の左右および上下におのおの２cmをとる。
３ 文字は、タイプ印書等により、黒色で、明りようにかつ容易に消すことができないように書く。
４ 収入印紙の下にその額を括弧をして記載する。
５ 表題は、「譲渡による特許権移転登録申請書」のように、なるべく権利の移転の形態を併せて記載する。
６ 登録の目的が仮専用実施権又は仮通常実施権に関するときは、「１ 特許番号」の欄を「１ 特許出願の表示」と記載し、「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように当該仮専用実施権又は仮通常実施権の登録の申請に係る特許出願の番号を記載する。ただし、特許出願の番号が通知されていないときは、「平成何年何月何日提出の特許願」のように特許出願の年月日及び当該特許出願の願書に記載した整理番号を記載する。
７ 「権利の表示」の欄は、登録の目的が特許権以外の権利に関するものであるときにのみ記載する。
８ 「登録の目的」の欄には、「本特許権の移転」のように記載する。
９ 「住所（居所）」及び「氏名（名称）」の読み方が難解であるとき又は読み誤りやすいものであるときは、なるべく片仮名で振り仮名を付ける。
10 「申請人（登録権利者）」、「申請人（登録義務者）」又は「代理人」の欄の住所の次に申請人又は代理人の有する電話又はファクシミリの番号をなるべく記載する。
11 「住所（居所）」は、何県、何郡、何村、大字何、字何、何番地、何号のように詳しく記載する。
12 「氏名（名称）」は、法人にあつては、名称を記載し、その次に「代表者」の欄を設けてその代表者の氏名を記載し、代表者の印を押す。また、申請人（登録権利者）が法人であつて、その法人の名称が法人を表す文字を含まないものであるときは、「代表者」の欄の次に「法人の法的性質」の欄を設けて、「〇〇法の規定による法人」、外国法人にあつては「〇〇国の法律に基づく法人」のように当該法人の法的性質を記載する。
13 「（国籍）」は、外国人の場合に限り記載する。ただし、その国籍が「住所（居所）」の欄に記載した国と同一であるときは、「（国籍）」の欄は設けるには及ばない。
14 代理人によるときは本人の印（本人が法人の場合にあつては「代表者」の欄及び印）は不要とし、代理人によらないときは、「代理人」の欄は設けるには及ばない。
15 「権利の移転を証明する書面」は、「譲渡証書」及び「売買契約証書」等とする。
16 特許登録令第19条の規定により登録権利者だけで申請するときは「申請人（登録義務者）」の欄を「登録義務者」とし、登録義務者の印（登録義務者が法人の場合にあつては「代表者」の欄及び印）は不要とする。
17 「（平成 年 月 日）」には、なるべく提出する日を記載する。
18 第13条の３第１項の規定により包括委任状を援用するときは、「添付書面の目録」の欄に「包括委任状番号」の欄を設けて、包括委任状の番号を記載する。また、２以上の包括委任状を援用するときは、「添付書面の目録」の欄に「包括委任状番号」の欄を繰り返し設けて記載する。
19 特許登録令第36条の規定により書面の提出を省略するときは、「添付書面の目録」の欄に、当該書面の書類名を記載し、その次に「援用の表示」の欄を設けて、同条第１項の規定によるときは当該書面が提出される手続に係る特許番号、書類名及びその提出日を、同条第２項の規定によるときは当該書面が提出された手続に係る特許番号、書類名及びその提出日を記載する。
20 第10条の２第１項の規定により申請と届出を一の書面でするときは、特許法施行規則様式第18により作成した書面によるものとする。
様式第八（第10条）
一般承継による移転登録申請書
┌───┐
│収 入│ （平成 年 月 日）
│印 紙│
└───┘
（ 円）
特許庁長官 殿
１ 特許番号
２ 権利の表示
３ 被承継人の表示
住所（居所）
氏名（名称）
４ 登録の目的
５ 申請人（承継人）
住所（居所）
氏名（名称） 印
（国籍）
６ 代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
７ 添付書面の目録
(1) 承継人であることを証明する書面 １通
(2) （ 通）
〔備考〕
１ 表題は、「相続による特許権移転登録申請書」のように、なるべく権利の移転の形態を併せて記載する。
２ 「被承継人の表示」の欄には、登録申請に係る権利について特許原簿に表示されている者の住所（居所）及び氏名（名称）を記載する。
３ 「承継人であることを証明する書面」は、相続によるときは「戸籍の謄本」及び「住民票の謄本」等、法人の合併によるときは「登記事項証明書」等とする。
４ 「申請人（承継人）」又は「代理人」の欄の住所の次に申請人又は代理人の有する電話又はファクシミリの番号をなるべく記載する。
５ その他は、様式第七の備考１から４まで、６から９まで、11から14まで及び17から20までと同様とする。この場合において、備考12中「申請人（登録権利者）」とあるのは「申請人（承継人）」と読み替えるものとする。
様式第九（第10条）
登録名義人（仮専用（仮通常）実施権に係る特許出願に係る
特許を受ける権利を有する者）の表示変更（更正）登録申請書
┌───┐
│収 入│ （平成 年 月 日）
│印 紙│
└───┘
（ 円）
特許庁長官 殿
１ 特許番号
２ 権利の表示
３ 変更（更正）に係る表示
変更（更正）前の表示
変更（更正）後の表示
４ 登録の目的
５ 申請人
住所（居所）
氏名（名称） 印
６ 代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
〔備考〕
１ 申請書の表題は、登録名義人の表示変更のときは「登録名義人の表示変更登録申請書」と記載し、登録名義人の表示更正のときは「登録名義人の表示更正登録申請書」と記載する。仮専用（仮通常）実施権に係る特許出願に係る特許を受ける権利を有する者の表示変更のときは「仮専用（仮通常）実施権に係る特許出願に係る特許を受ける権利を有する者の表示変更登録申請書」と記載し、仮専用（仮通常）実施権に係る特許出願に係る特許を受ける権利を有する者の表示更正のときは「仮専用（仮通常）実施権に係る特許出願に係る特許を受ける権利を有する者の表示更正登録申請書」と記載する。
２ 「変更（更正）に係る表示」の欄の「変更（更正）前の表示」及び「変更（更正）後の表示」の欄には、変更（更正）に係る表示が住所（居所）であるときはその住所（居所）を、変更（更正）に係る表示が氏名（名称）であるときはその氏名（名称）を、変更（更正）に係る表示が国籍であるときはその国籍をそれぞれ記載する。
３ 「登録の目的」の欄には、「登録名義人の表示変更」又は「仮専用（仮通常）実施権に係る特許出願に係る特許を受ける権利を有する者の表示変更」のように記載する。
４ 「氏名（名称）」は、法人にあつては、名称を記載し、その次に「代表者」の欄を設けて、その代表者の氏名を記載し、代表者の印を押す。
５ 登録免許税法（昭和42年法律第35号）第５条第４号又は第５号の規定により登録免許税が課されない登録の申請をするときは、「６ 代理人」の欄の次に「７ 非課税である旨の申出」の欄を設けて、「住居表示の実施による表示の変更の登録の申請」又は「行政区画の変更による表示の変更の登録の申請」のように記載する。
６ 第10条の２第２項の規定により申請と届出を一の書面でするときは、当該届出が特許法施行規則第９条第１項の規定による「氏名（名称）」を変更した旨の届出の場合にあつては同規則様式第６により、「住所（居所）」を変更した旨の届出の場合にあつては同規則様式第７により、特例法施行規則第４条第１項の規定による「氏名（名称）」を変更した旨の届出の場合にあつては同規則様式第２により、「住所（居所）」を変更した旨の届出の場合にあつては同規則様式第３により作成した書面によるものとする。
７ その他は、様式第七の備考１から４まで、６、７、９、11、14及び17から20まで、並びに様式第八の備考４と同様とする。この場合において、様式第七の備考20中「第10条の２第１項」とあるのは、「第10条の２第３項」と、「届出」とあるのは「補正」と、「特許法施行規則様式第18により」とあるのは「当該補正が特許出願人についての場合にあっては特許法施行規則様式第13より、特許権の存続期間の延長登録の出願人についての場合にあっては特許法施行規則様式第14により」と読み替えるものとする。
様式第十（第10条関係）
専用（通常）実施権設定登録申請書
┌───┐
│収 入│ （平成 年 月 日）
│印 紙│
└───┘
（ 円）
特許庁長官 殿
１ 特許番号
２ 権利の表示
３ 専用（通常）実施権の範囲
４ 登録の目的
５ 申請人（登録権利者）
住所（居所）
氏名（名称） 印
（国籍）
６ 申請人（登録権利者）代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
７ 申請人（登録義務者）
住所（居所）
氏名（名称） 印
８ 申請人（登録義務者）代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
９ 添付書面の目録
(1) 専用（通常）実施権設定契約（許諾）証書 １通
(2) （ 通）
〔備考〕
１ 申請書の表題は、専用実施権の設定の登録の申請をするときは「専用実施権設定登録申請書」とし、通常実施権の設定の登録の申請をするときは「通常実施権設定登録申請書」とする。
２ 「専用（通常）実施権の範囲」の欄には、設定契約（許諾）証書に記載された専用（通常）実施権の設定すべき範囲（地域、期間及び内容）を記載する。
３ 「登録の目的」の欄には、専用実施権の設定の登録の申請をするときは「専用実施権の設定」、通常実施権の設定の登録の申請をするときは「通常実施権の設定」のように記載する。
４ その他は、様式第七の備考１から４まで、７及び９から18までと同様とする。
様式第十の二（第10条関係）
仮専用（仮通常）実施権設定登録申請書
（平成 年 月 日）
┌──┐
│収入│
│印紙│
└──┘
（ 円）
特許庁長官 殿
１ 特許出願の表示
２ 権利の表示
３ 仮専用（仮通常）実施権の範囲
４ 登録の目的
５ 申請人（登録権利者）
住所（居所）
氏名（名称） 印
（国籍）
６ 申請人（登録権利者）代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
７ 申請人（登録義務者）
住所（居所）
氏名（名称） 印
８ 申請人（登録義務者）代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
９ 添付書類の目録
(1) 仮専用（仮通常）実施権設定契約（許諾）証書 １通
(2) （ ）
〔備考〕
１ 申請書の表題は、仮専用実施権の設定の登録の申請をするときは「仮専用実施権設定登録申請書」とし、仮通常実施権の設定の登録の申請をするときは「仮通常実施権設定登録申請書」と記載する。
２ 「特許出願の表示」の欄には、「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように当該仮専用実施権又は仮通常実施権の登録の申請に係る特許出願の番号を記載する。ただし、特許出願の番号が通知されていないときは、「平成何年何月何日提出の特許願」のように特許出願の年月日及び当該特許出願の願書に記載した整理番号を記載する。
３ 「仮専用（仮通常）実施権の範囲」の欄には、設定契約（許諾）証書に記載された仮専用（仮通常）実施権の設定すべき範囲（地域、期間及び内容）を記載する。
４ 「登録の目的」の欄には、仮専用実施権の設定の登録の申請をするときは「仮専用実施権の設定」、仮通常実施権の設定の登録の申請をするときは「仮通常実施権の設定」のように記載する。
５ 特許法第34条の２第５項ただし書に規定する別段の定め又は同法第34条の３第５項ただし書若しくは第６項ただし書に規定する別段の定めがある場合は、様式中５から９までを１項ずつ繰り下げ、「４ 登録の目的」の欄の次に「５ 特許法第34条の２第５項ただし書に規定する別段の定め」又は「５ 特許法第34条の３第５項ただし書に規定する別段の定め」若しくは「特許法第34条の３第６項ただし書に規定する別段の定め」の欄を設け、「有」と記載する。
６ その他は、様式第７の備考１から４まで、７及び９から18までと同様とする。
様式第十一（第10条）
質権設定登録申請書
┌───┐
│収 入│ （平成 年 月 日）
│印 紙│
└───┘
特許庁長官 殿
１ 特許番号
２ 権利の表示
３ 質権の目的である権利の表示
４ 債権の額
５ 債務者の表示
住所（居所）
氏名（名称）
（国籍）
６ 登録の目的
７ 登録免許税
８ 申請人（登録権利者）
住所（居所）
氏名（名称） 印
（国籍）
９ 申請人（登録権利者）代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
10 申請人（登録義務者）
住所（居所）
氏名（名称） 印
11 申請人（登録義務者）代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
12 添付書面の目録
(1) 質権設定契約証書 １通
(2) （ 通）
〔備考〕
１ 「質権の目的である権利の表示」の欄には、質権の目的である特許権その他特許権に関する権利を記載する。
２ 「債権の額」の欄には、質権によつて担保される債権の額を記載する。
３ 「債務者の表示」の欄は、債務者が登録義務者と同一であるか否かにかかわらず記載する。
４ 登録の原因に存続期間、弁済期、利息、違約金若しくは賠償の額に関する定めがあるとき、特許法第95条の定めがあるとき若しくは民法第346条ただし書の定めがあるとき又は当該債権に条件を付したときは、「４ 債権の額」の欄の次に「存続期間」、「弁済期」、「利息」、「違約金又は賠償の額」、「特許法第95条の定め」又は「特約等」の欄を設けて、それぞれ特許登録令第46条第１項第３号に掲げる定め又は条件を記載する。この場合において、新たに設ける欄には、５から始まる連続した番号を付し、様式中５から12までを新たに設ける欄の数に応じて繰り下げる。
５ 先順位の質権の登録があるときは、様式中６から12までを１項ずつ繰り下げ「５ 債務者の表示」の欄の次に「６ 先順位の質権の表示」の欄を設けてその旨を記載する。
６ 「登録の目的」の欄には、「質権の設定」のように記載する。
７ その他は、様式第七の備考１から３まで、７及び９から18までと同様とする。
様式第十一の二（第10条関係）
┌───┐ 信 託 登 録 申 請 書
│収 入│
│ │
│印 紙│
└───┘ （平成 年 月 日）
（ 円）
特許庁長官 殿
１ 特許番号
２ 権利の表示
３ 登録の目的 信託の登録
４ 申請人（受託者）
住所（居所）
氏名（名称）
（国籍）
５ 代理人
住所（居所）
氏名（名称）
６ 添付書面の目録
(1) 信託契約証書 １通
(2) （ 通）
〔備考〕
１ 標題は、「信託登録申請書」と記載する。
２ 「登録の目的」の欄には、「信託の登録」と記載する。
３ 「申請人（受託者）」又は「代理人」の欄の住所の次に申請人（受託者）又は代理人の有する電話又はファクシミリの番号をなるべく記載する。
４ その他は、様式第七の備考１から４まで、６、７、９、11から14及び17から19までと同様とする。
様式第十二（第13条関係）
弁 明 書
（平成 年 月 日）
特許庁長官 殿
１ 特許番号
２ 申請人
住所（居所）
氏名（名称） 印
３ 代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
４ 却下理由通知の日付
５ 弁明に係る書類名
６ 弁明の内容
７ 添付書面の目録
〔備考〕
１ 「弁明に係る書類名」の欄には、「移転登録申請書」、「表示更正登録申請書」のように弁明をする書類名を記載する。
２ その他は、様式第七の備考１から３まで、６、９から12まで、14及び16から18までと同様とする。
様式第十三（第13条の３関係）
包括委任状援用制限届
（平成 年 月 日）
特許庁長官 殿
１ 特許番号
２ 特許権者
住所（居所）
氏名（名称） 印
３ 届出の内容
援用を制限した代理人
住所（居所）
氏名（名称）
４ 代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
〔備考〕
１ 特許権者以外の者が届出を行う場合にあつては、「特許権者」の欄に代えて「専用実施権者」、「通常実施権者」、「仮専用実施権者」又は「仮通常実施権者」のような欄を設ける。
２ その他は、様式第七の備考１から３まで、６、９から11まで、14、17及び18並びに様式第九の備考４と同様とする。この場合において、様式第七の備考９中「「申請人（登録権利者）」、「申請人（登録義務者）」」とあるのは「特許権者」と読み替えるものとする。