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弁理士法施行規則の様式（令和2年12月28日施行版）
様式第１（第21条の４第２項関係）
実務修習の一部免除申請書
令和 年 月 日
経済産業大臣 殿
氏名
生年月日 年 月 日生
住所
弁理士法施行規則第21条の４第２項の規定に基づき、下記のとおり課程の免除を申請します。
記
１ 免除の対象となる課程（第21条の２第１項第 号）
２ 免除申請の理由（第21条の４第１項第 号： （ 年））
３ 添付書類
〔備考〕
１ この申請書は、経済産業大臣に提出すること。
２ 「１ 免除の対象となる課程」の欄には、該当する号番号を記載する。
３ 「２ 免除申請の理由」の欄には、該当する号番号を記載し、第１号又は第２号に該当する場合は、「特許事務所における商標の出願の補助業務の経験」等具体的内容及び工業所有権書類作成事務に専ら従事した期間を記載する。
４ 「３ 添付書類」について、
(1) 第21条の４第１項第１号又は第２号に該当する場合は、申請者の所属した組織における責任者が発行する「職歴を証明する書類」を添付する。
(2) 同項第３号から第５号までのいずれかに該当する場合は、その旨を証する書類を添付する。ただし、第21条の６第１項の実務修習受講申請書に当該書類を添付したときは、これを援用することができる。
様式第２（第21条の６第１項関係）
┌───────────────────────┐
│ 特 許 印 紙 │
│ （申請者は消印しないこと） │
│ │
└───────────────────────┘
実務修習受講申請書
令和 年 月 日
経済産業大臣 殿
┌────┐ 氏名 男・女
│ │ 生年月日
│ │ 住所
│写 真│ 自宅電話番号
│ │ 勤務先
│ │ 所在地
└────┘ 勤務先電話番号
弁理士法施行規則第21条の６第１項の規定に基づき、下記のとおり実務修習の受講を申請します。
記
１ 受講希望地
２ 受講希望コース
３ 実務修習の課程の免除 申請する・申請しない
４ 受講資格
(1) 弁理士試験合格証書番号
(2) 弁護士登録証番号又は司法修習修了証書番号
(3) 特許庁審判官・審査官歴
５ 添付書類
〔備考〕
１ この申請書は経済産業大臣に提出すること。
２ 「住所」の欄は郵便物が必ず届くよう正確に記載すること（アパート・マンション名、同居の場合は〜方等も必ず記載すること）。
３ 写真は、申請書提出前３月以内に撮影した、脱帽、正面向、上半身、無背景の縦45ミリメートル、横35ミリメートルのものとし、裏面に氏名を記載し、全面に糊を付け、「写真」の欄にしっかり貼付すること。
４ 特許印紙は、「特許印紙」の欄に貼付すること。
５ 「５ 添付書類」として、「４ 受講資格」を証する書類等を添付すること。
様式第３（第21条の13第１項関係）
指定修習機関指定申請書
令和 年 月 日
経済産業大臣 殿
申請機関
代表者
弁理士法施行規則第21条の13第１項の規定に基づき、下記のとおり指定修習機関の指定を申請します。
記
１ 名称及び住所並びに代表者の氏名
２ 実務修習事務を行おうとする事務所の所在地
３ 実務修習事務を開始しようとする年月日
４ 添付書類
〔備考〕
１ この申請書は、経済産業大臣に提出すること。
２ この申請書には、以下の書類を添付すること。
(1) 定款若しくは寄附行為及び登記事項証明書又はこれらに準ずるもの
(2) 申請の日の属する事業年度の前事業年度における財産目録及び貸借対照表（申請の日の属する事業年度に設立された法人にあっては、その設立時における財産目録）
(3) 申請の日の属する事業年度及び翌事業年度における事業計画書及び収支予算書
(4) 申請に係る意思の決定を証する書類
(5) 役員の氏名及び経歴を記載した書類
(6) 実務修習事務に従事する職員の氏名を記載した書類
(7) 組織及び運営に関する事項を記載した書類
(8) 実務修習事務を行おうとする事務所ごとの実務修習用設備の概要及び整備計画を記載した書類
(9) 現に行っている業務の概要を記載した書類
(10) 実務修習事務の実施の方法に関する計画を記載した書類
(11) 実務修習の講師及び指導者の選任に関する事項を記載した書類
(12) 弁理士法第16条の３第５項第１号及び第２号のいずれにも該当しない旨を誓約する書面
様式第４（第21条の14関係）
指定修習機関名称等変更届出書
令和 年 月 日
経済産業大臣 殿
指定修習機関
代表者
弁理士法施行規則第21条の14の規定に基づき、下記のとおり指定修習機関の名称若しくは住所又は実務修習事務を行う事務所の所在地の変更を届け出ます。
記
１ 変更後の指定修習機関の名称若しくは住所又は実務修習事務を行う事務所の所在地
２ 変更しようとする年月日
３ 変更の理由
〔備考〕
この申請書は、経済産業大臣に提出すること。
様式第５（第21条の16第１項関係）
修習事務規程認可申請書
令和 年 月 日
経済産業大臣 殿
指定修習機関
代表者
弁理士法施行規則第21条の16第１項の規定に基づき、別添のとおり修習事務規程の認可を申請します。
〔備考〕
１ この申請書は、経済産業大臣に提出すること。
２ この申請書には、修習事務規程を添付すること。
様式第６（第21条の16第２項関係）
修習事務規程変更認可申請書
令和 年 月 日
経済産業大臣 殿
指定修習機関
代表者
弁理士法施行規則第21条の16第２項の規定に基づき、下記のとおり修習事務規程の変更の認可を申請します。
記
１ 変更しようとする事項
２ 変更しようとする年月日
３ 変更の理由
４ 添付書類
〔備考〕
１ この申請書は、経済産業大臣に提出すること。
２ この申請書には、変更後の修習事務規程を添付すること。
様式第７（第21条の19関係）
（表）
┌──────────────────────────────────────────┐
│ 弁理士法第16条の10の規定による立入検査証 │
│ │
│ （ 職名 │
│┌────┐ 押 │
││ │ 出 氏名 │
││ │ ス │
││写 真│ タ 年 月 日 生 │
││ │ ン │
││ │ プ 年 月 日 発行 │
│└────┘ 割 │
│ 印 経済産業大臣 印│
│ ） │
│ │
└──────────────────────────────────────────┘
（裏）
┌──────────────────────────────────────────┐
│ 弁理士法抜すい │
│第16条の10 経済産業大臣は、実務修習事務の適正かつ確実な実施を確保するため必要がある│
│ と認めるときは、指定修習機関に対し、実務修習事務の状況に関し報告若しくは資料の提出│
│ を求め、又は当該職員に指定修習機関の事務所に立ち入り、実務修習事務の状況若しくは帳│
│ 簿その他の物件を検査させることができる。 │
│２ 前項の規定により立入検査をしようとする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係│
│ 人の請求があったときは、これを提示しなければならない。 │
│３ 第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解してはなら│
│ ない。 │
│第81条の３ 次の各号のいずれかに該当するときは、その違反行為をした指定修習機関の役員│
│ 又は職員は、30万円以下の罰金に処する。 │
│ 一 第16条の８の規定に違反して帳簿を備え置かず、帳簿に記載せず、若しくは帳簿に虚偽│
│ の記載をし、又は帳簿を保存しなかったとき。 │
│ 二 第16条の10第１項の規定による報告若しくは資料の提出をせず、若しくは虚偽の報告若│
│ しくは資料の提出をし、又は同項の規定による立入検査を拒み、妨げ、若しくは忌避した│
│ とき。 │
│ 三 第16条の11第１項の許可を受けないで、実務修習事務の全部を廃止したとき。 │
└──────────────────────────────────────────┘
様式第８（第21条の20関係）
実務修習事務休廃止許可申請書
令和 年 月 日
経済産業大臣 殿
指定修習機関
代表者
弁理士法施行規則第21条の20の規定に基づき、下記のとおり実務修習事務の休廃止の許可を申請します。
記
１ 休止し、又は廃止しようとする実務修習事務の範囲
２ 休止し、又は廃止しようとする年月日及び休止しようとする場合にあっては、その期間
３ 休止又は廃止の理由
〔備考〕
この申請書は、経済産業大臣に提出すること。
様式第９（第26条第２項関係）
継続研修の免除申請書
令和 年 月 日
日本弁理士会会長 殿
住所
氏名
弁理士法施行規則第26条第２項の規定に基づき、日本弁理士会が行う継続研修の免除を申請します。
記
１ 免除を受けようとする研修期間
２ 免除を申請する理由（ 号該当）
３ 添付書類
〔備考〕
１ 「免除を申請する理由」の欄には、（ ）内に第26条第１項各号のいずれかに該当する「号」を記載し、その理由を具体的に記載すること。
２ 「添付書類」の欄には、第26条第１項各号のいずれかに該当する事由を証する資料の名称を記載すること。
様式第10（第27条第２項関係）
継続研修の軽減申請書
令和 年 月 日
日本弁理士会会長 殿
住所
氏名
弁理士法施行規則第27条第２項の規定に基づき、日本弁理士会が行う継続研修について、必要単位数の軽減を申請します。
記
１ 軽減を受けようとする研修期間
２ 軽減を申請する理由（ 号該当）
３ 当該研修期間における弁理士としての業務を行わない期間
４ 添付書類
〔備考〕
１ 「軽減を申請する理由」の欄には、（ ）内に第26条第１項各号のいずれかに該当する「号」を記載し、その理由を具体的に記載すること。
２ 「添付書類」の欄には、第26条第１項各号のいずれかに該当する事由を証する資料の名称を記載すること。