１　特許印紙をはるときは、左上の余白にはるものとし、その下にその額を括弧をして記載する。実用新案法第54条第７項ただし書の規定により、現金により手数料を納付した場合であつて、納付書によるときは、「（【手数料の表示】）」の欄の「（【予納台帳番号】）」を「【納付書番号】」とし、納付書番号を記載し、事務規程別紙第４号の12書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはるものとし、納付情報によるときは、「（【手数料の表示】）」の欄の「（【予納台帳番号】）」を「【納付番号】」とし、納付番号を記載する。この場合において、「【納付金額】」の欄は設けるには及ばない。ただし、実用新案法第54条第８項の規定により手数料を免除されたときは、手数料を納付するには及ばない。

２　請求人が実用新案登録出願人又は実用新案権者以外の者であるときは、「【書類名】」を「実用新案技術評価請求書（他人）」と記載する。

３　「【出願の表示】」の欄は次の要領で記載する。

４　「【評価の請求に係る請求項の表示】」の欄には、「請求項１」、「請求項２」のように、評価の請求に係る請求項に付した番号を記載する。

５　「【氏名又は名称】」は、自然人にあつては、氏名を記載する。法人又は法人でない社団等にあつては、名称を記載し、「【氏名又は名称】」の次に「【代表者】」の欄を設けて、その代表者の氏名を記載する。また、その法人の名称が法人等を表す文字を含まないものであるときは、「【氏名又は名称】」の欄（「【代表者】」の欄を設けたときはその欄）の次に「【法人の法的性質】」の欄を設けて「〇〇法の規定による法人」、外国法人にあつては「〇〇国の法律に基づく法人」又は法人でない社団等にあつては「代表者（管理人）の定めのある社団（財団）」のように当該法人等の法的性質を記載する。

６　「【請求人】」又は「【代理人】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。

７　「【手数料の表示】」の欄には、特例法施行規則第40条第２項の規定により特例法第15条第１項の規定による手続に係る申出を行うときは、「【予納台帳番号】」には予納台帳の番号を、「【納付金額】」には手数料の額（「円」、「，」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。以下この様式において同じ。）を記載する。実用新案法第54条第７項ただし書の規定により、現金により手数料を納付する場合であつて、特例法施行規則第40条第４項の規定により口座振替による納付の申出を行うときは、「（【予納台帳番号】）」を「【振替番号】」とし、振替番号を記載し、「【納付金額】」には納付すべき手数料の額を記載する。実用新案法第54条第７項ただし書の規定により、現金により手数料を納付する場合であつて、特例法施行規則第40条第５項の規定により指定立替納付者による納付の申出を行うときは、「（【予納台帳番号】）」を「【指定立替納付】」とし、「【納付金額】」には納付すべき手数料の額を記載する。

８　第23条第２項において準用する特許法施行規則第27条第４項に規定する共有に係る出願であつて、国以外の各共有者ごとに実用新案技術評価の請求の手数料の金額（減免を受ける者にあつては、その減免後の金額）にその持分の割合を乗じて得た額を合算して得た額（以下この様式において単に「合算して得た額」という。）を納付するときは、国を含む者の共有に係る出願にあつては「【代理人】」の欄の次に「【持分の割合】」の欄を設けて、「〇／〇」のように国以外のすべての者の持分の割合を記載し、減免を受ける者を含む者の共有に係る出願にあつては「（【手数料の表示】）」の欄の次に「【その他】」の欄を設けて「実用新案法第54条第８項の規定による実用新案技術評価請求料の１／２軽減（〇〇〇〇　持分の割合〇／〇）」のように減免を受ける旨、出願人の氏名又は名称及びその者の持分の割合を減免を受ける者ごとに行を改めて記載し、その記載の次に行を改めて「手数料の納付の割合〇／〇」のように合算して得た額と実用新案法第54条第２項に規定する実用新案技術評価の請求の手数料の金額の割合を記載する。

９　実用新案法第54条第８項の規定の適用を受けようとするときは、「（【手数料の表示】）」の欄の次に「【その他】」の欄を設けて「実用新案法第54条第８項の規定による実用新案技術評価請求料の１／２軽減（免除）」のように請求人ごとに行を改めて記載する。ただし、備考８により減免を受ける旨等を記載した場合には、記載するには及ばない。

10　「【請求人の意見】」の欄には、請求項に係る考案と先行技術との対比により、請求項に係る考案が新規性又は進歩性を有している又は有していない旨の意見を具体的に記載する。

11　その他は、様式第１の備考１から４まで、７、８、10、13、15、17、19、31、33から35まで、37及び38と同様とする。