１　「【事件の表示】」の欄の「【出願番号】」には、「実願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように実用新案登録出願の番号を記載する。ただし、出願の番号が通知されていないときは、「【出願番号】」を「【出願日】」とし、「令和何年何月何日提出の実用新案登録願」のように実用新案登録出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、当該出願の願書に記載した整理番号を記載する。また、登録後に提出するときは「【事件の表示】」の欄を「【実用新案登録番号】」とし、実用新案登録の番号を記載する。

２　「【氏名又は名称】」は、自然人にあつては、氏名を記載する。法人にあつては、名称を記載し、「【氏名又は名称】」の次に「【代表者】」の欄を設けて、その代表者の氏名を記載する。

３　「【提出者】」又は「【代理人】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、それぞれ次のように欄を繰り返し設けて記載する。

４　「【識別番号】」には、識別番号をなるべく記載するものとし、記載しないときは「【識別番号】」の欄に「省略」と記載する。ただし、識別番号の通知を受けていない者については、「【識別番号】」の欄は設けるには及ばない。

５　第22条第３項又は第22条の２第３項において準用する特許法施行規則第13条の２第４項の規定により提出者の住所若しくは居所又は氏名若しくは名称を省略するときは、「【住所又は居所】」又は「【氏名又は名称】」の欄に「省略」と記載する。

６　代理人によるときであつて本人が法人の場合にあつては、「【代表者】」の欄は不要とし、代理人によらないときは「【代理人】」の欄は設けるには及ばない。

７　「【提出の理由】」の欄には、第22条の２第１項の規定による情報の提供であるときは、当該刊行物等によりその実用新案登録が第22条の２第１項各号のいずれかに該当するものであるとする理由を記載する。

８　図又は化学式等を「【提出の理由】」中に記載する場合は、横170mm、縦255mmを超えて記載してはならない。

９　第23条第１項において準用する特許法施行規則第10条の規定により証明書の提出を省略するときは、「【提出の理由】」の欄の次に「【提出物件の目録】」の欄を設け、その次に「【物件名】」の欄を設けて、当該証明書の書類名を記載し、更にその次に「【援用の表示】」の欄を設けて、同条第１項の規定によるときは援用される当該証明書が提出される手続に係る事件の表示（実用新案権に係るものにあつては、実用新案登録番号、書類名及びその提出日）を、同条第２項の規定によるときは援用される当該証明書が提出された手続に係る事件の表示（実用新案権に係るものにあつては、実用新案登録番号、書類名及びその提出日）を記載する。また、２以上の証明書の提出を省略するときは、「【提出物件の目録】」の欄に次のように欄を繰り返し設けて記載する。

10　その他は、様式第１の備考１から４まで、７、８、14、18、32及び34から36までと同様とする。