１　特許印紙をはるときは、左上の余白にはるものとし、その下にその額を括弧をして記載する。実用新案法第54条第７項ただし書の規定により、現金により手数料を納付した場合であつて、納付書によるときは、「（【手数料の表示】）」の欄の「（【納付書番号】）」には納付書番号を記載し、事務規程別紙第４号の12書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはるものとし、納付情報によるときは「（【手数料の表示】）」の欄の「（【納付書番号】）」を「【納付番号】」とし、納付番号を記載する。実用新案法第54条第７項ただし書の規定により、現金により手数料を納付する場合であつて、特例法施行規則第40条第５項の規定により指定立替納付者による納付の申出を行うときは、「（【手数料の表示】）」の欄の「（【納付書番号】）」を「【指定立替納付】」とし、「【指定立替納付】」の次に「【納付金額】」の欄を設け、納付すべき手数料の額を記載する。備考５に該当する場合にあつては、２以上の届出について納付すべき手数料を納付するときは一の納付書又は納付番号を使用して納付しなければならない。ただし、実用新案法別表第７号中欄括弧書の者が手続をするときは特許印紙は不要とする。

２　「【実用新案権者】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、それぞれ次のように欄を繰り返し設けて記載する。

３　「【回復の理由】」の欄には、所定の期間内に手続をしなかつたことが故意によるものでないことを表明するものとする。また、所定の期間内に手続をすることができなかつた理由及び手続をすることができるようになつた日について簡明に記載する。

４　第21条の４第３項の規定により同項の申出書の提出を省略しようとするときは、「【回復の理由】」の欄の次に「【その他】」の欄を設けて、手続をすることができなかつた理由について具体的に記載する。

５　第21条の４第５項の規定により、２以上の事件について回復理由書を提出するときは、「【実用新案登録番号】」の欄には、「別紙のとおり」と記載し、別の用紙に次のように「【別紙】」と記載して、当該回復理由書の提出に係る実用新案登録番号（実用新案登録番号の区切りには読点「、」を付すこと。）を記載する。

６　その他は、様式第１の備考１から４まで、７から11まで、13、17から19まで、21、31、34、35及び38並びに様式第６の備考７と同様とする。この場合において、様式第１の備考９中「【実用新案登録出願人】」とあるのは「【実用新案権者】」と、「実用新案登録出願人」とあるのは「実用新案権者」と、備考17中「記載する。また、代理人が弁護士・外国法事務弁護士共同法人のときは、「【代表者】」の次に「【代理関係の特記事項】」の欄を設けて、「業務を執行する社員は〇〇〇〇」のように業務を執行する社員の氏名を記載する」とあるのは「記載する」と読み替えるものとする。