１　「【実用新案権者】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、それぞれ次のように欄を繰り返し設けて記載する。

２　「【回復の理由】」の欄には、所定の期間内に手続をすることができなかつた理由及び理由がなくなつた日について具体的に記載する。

３　「【提出物件の目録】」欄に「【物件名】」の欄を設けて、「【回復の理由】」の欄に記載した理由を証明する書類名を記載する。

４　第21条の４第３項の規定により、２以上の事件について回復理由書を提出するときは、「【実用新案登録番号】」の欄には、「別紙のとおり」と記載し、別の用紙に次のように「【別紙】」と記載して、当該回復理由書の提出に係る実用新案登録番号（実用新案登録番号の区切りには読点「、」を付すこと。）を記載する。

５　その他は、様式第１の備考１から４まで、７から11まで、13、17から19まで、21、31、34、35及び38と同様とする。この場合において、様式第１の備考９中「【実用新案登録出願人】」とあるのは「【実用新案権者】」と、「実用新案登録出願人」とあるのは「実用新案権者」と、備考17中「記載する。また、代理人が弁護士・外国法事務弁護士共同法人のときは、「【代表者】」の次に「【代理関係の特記事項】」の欄を設けて、「業務を執行する社員は〇〇〇〇」のように業務を執行する社員の氏名を記載する」とあるのは「記載する」と読み替えるものとする。