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実用新案法施行規則様式14の3-H170401施行版
様式第14の３（第21条の３関係）
【書類名】 既納手数料（登録料）返還請求書
（【提出日】平成 年 月 日）
【あて先】特許庁長官 殿
【事件の表示】
【出願番号】
【返還請求人】
【識別番号】
【住所又は居所】
【氏名又は名称】
【代理人】
【識別番号】
【住所又は居所】
【氏名又は名称】
【返還請求対象書類】
【書類名】
【提出日】
【納付済金額】
【適正納付金額】
【返還請求金額】
【返還金振込先】
【金融機関名】
【口座種別】
【口座番号】
【フリガナ】
【口座名義人】
【提出物件の目録】
【物件名】
〔備考〕
１ 「【事件の表示】」の欄は、次の要領で記載する。
イ 「【出願番号】」には、「実願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように出願の番号を記載する。ただし、出願の番号が通知されていないときは、「【出願番号】」の欄を「【出願日】」とし、「平成何年何月何日提出の実用新案登録願」のように実用新案登録出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、当該出願の願書に記載した整理番号を記載する。
ロ 国際実用新案登録出願について、出願の番号が通知されていないときは、「【出願番号】」の欄を「【国際出願番号】」とし、「ＰＣＴ／〇〇〇〇／〇〇〇〇〇」のように国際出願番号を記載し、「【国際出願番号】」の欄の次に「【出願の区分】」の欄を設けて「実用新案登録」と記載する。
ハ 審判に係属中のもの又は審判の請求が取り下げられたものについては、「【事件の表示】」の欄の次に「【審判番号】」の欄を設けて、「無効〇〇〇〇−〇〇〇〇〇」のように当該審判の番号を記載する。ただし、審判の番号が通知されていないときは「【審判番号】」を「【審判請求日】」とし、審判請求をした年月日を記載する。
ニ 登録後にした実用新案技術評価の請求に係る返還の請求をするときは、「【事件の表示】」を「【実用新案登録番号】」とし、実用新案登録の番号を記載する。
２ 「【返還請求人】」の欄には、当該返還に係る手数料及び登録料を納付した者を記載する。
３ 「【返還請求対象書類】」の欄の「【書類名】」及び「【提出日】」には、実用新案登録願、手続補正書、出願人名義変更届、実用新案技術評価請求書、審判請求書のように返還を請求する手数料及び登録料を納付した手続に係る書類名及びその提出年月日を記載する。
４ 「【納付済金額】」の欄には、当該手続書類に係る納付した手数料と登録料の合算額（「円」、「，」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。以下この様式において同じ。）を記載する。
５ 「【適正納付金額】」の欄には、当該手続書類において適正に納付すべき手数料と登録料の合算額を記載する。ただし、実用新案法第２条の５第２項において準用する特許法第18条の２第１項の規定による却下処分に係る場合は、「【適正納付金額】」の欄は設けるには及ばない。
６ 「【返還請求金額】」の欄には、返還を請求する手数料と登録料の合算額を記載する。
７ その他は、様式第１の備考１から４まで、７、８、11、12、14、18、20、32、34から36まで及び39並びに様式第14の２の備考３から５まで、９及び11と同様とする。