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実用新案法施行規則様式10-H120101全改-H11省令132
様式第10（第13条関係）
【書類名】 国内書面
（【提出日】 平成 年 月 日）
【あて先】 特許庁長官 殿
【出願の表示】
【国際出願番号】
【出願の区分】
【考案者】
【住所又は居所】
【氏名】
【実用新案登録出願人】
【識別番号】
【住所又は居所】
【氏名又は名称】
（【国籍】）
【代理人】
【識別番号】
【住所又は居所】
【氏名又は名称】
【納付年分】 第１年分から第 年分
（【手数料の表示】）
（【予納台帳番号】）
（【納付金額】）
【提出物件の目録】
【物件名】 明細書の翻訳文 １
【物件名】 （図面の翻訳文 １）
【物件名】 （図面 １）
【物件名】 要約書の翻訳文 １
〔備考〕
１ 「【出願の表示】」の欄の「【国際出願番号】」には、「ＰＣＴ／〇〇〇〇／〇〇〇〇〇」のようにその国際出願の番号を記載し、国際出願番号が通知されていないときは、「【国際出願番号】」を「【国際出願日】」とし、「平成何年何月何日提出の国際出願」のように国際出願の年月日を記載する。また、「【出願の区分】」には「実用新案登録」と記載する。
２ その他は、様式第１の備考１から５まで、７から26まで、30、32から34までと、36及び37と同様とする。