特例法施行規則様式5-H110101施行版

様式第５（第５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　識別ラベル交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）

　　特許庁長官　　　　　殿

１　請求人

　　　識別番号

　　　住所又は居所

　　　氏名又は名称

２　識別ラベルの交付請求枚数　　　　枚

〔備考〕

１　「識別ラベルの交付請求枚数」は、10枚単位で記載する。

２　その他は、様式第１の備考１から３まで、５、13及び16から19まで並びに様式第２の備考１から３までと同様とする。