様式第40（第41条の４関係）

　　　　　　　　　　包　括　納　付　取　下　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）

　　特許庁長官　　　　殿

１　包括納付申出書番号

２　申出人

　　　識別番号

　　　住所又は居所

　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　印　又は　識別ラベル

３　代理人

　　　識別番号

　　　住所又は居所

　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　印　又は　識別ラベル

〔備考〕

　様式第１の備考１から３まで、５、６、14及び16から19まで並びに様式第２の備考１から３までと同様とする。この場合において、様式第１の備考６中「申請人」とあるのは「申出人」と読み替えるものとする。