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特例法施行規則様式40の3-R021228施行版
様式第40の３（第41条の７関係）
自動納付取下書
（令和 年 月 日）
特許庁長官 殿
１ 特許番号（実用新案登録番号又は意匠登録番号）
２ 申出人
識別番号
住所又は居所
氏名又は名称
予納台帳番号
３ 代理人
識別番号
住所又は居所
氏名又は名称
４ 特許権者（実用新案権者又は意匠権者）
識別番号
住所又は居所
氏名又は名称
５ 提出物件の目録
〔備考〕
様式第１の備考１から３まで、５、６及び14から17まで、様式第８の備考１から３まで、様式第38の備考２並びに様式第40の２の備考２と同様とする。この場合において、様式第１の備考６中「請求人」とあるのは「申出人」と読み替えるものとする。