１　「予納台帳番号」の欄には、予納者が、委任による代理人により法第15条第１項及び第２項の規定による申出をする場合には、予納台帳の番号を記載する。口座振替による納付をしようとする者が、委任による代理人により法第15条の２第１項の規定による申出をする場合には、「予納台帳番号」を「振替番号」とし、振替番号を記載する。

２　その他は、様式第１の備考１から３まで、５、６、８、13、14及び16から19まで並びに様式第２の備考２及び３と同様とする。