様式第37（第41条関係）

　　　　　　　　　　　　　代　理　人　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）

　　特許庁長官　　　　殿

１　予納台帳番号

２　届出者

　　　識別番号

　　　住所（居所）

　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　　　印　又は　識別ラベル

３　届出の内容

　　　届け出る代理人

　　　識別番号

　　　住所（居所）

　　　氏名（名称）

４　代理人

　　　識別番号

　　　住所（居所）

　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　　　印　又は　識別ラベル

〔備考〕

　様式第１の備考１から３まで、５、６、８、13、14及び16から19まで並びに様式第２の備考２及び３と同様とする。