１　届出者

２　代理人

２　その他は、様式第１の備考１から３まで、５、６、７、８及び10から16までまで並びに様式第８の備考１から４までと同様とする。この場合において、様式第１の備考６中「請求人」とあるのは「届出者」と読み替えるものとする。