１　提出者

２　磁気ディスクを提出する事由

３　提出物件の目録

１　代理人により手続を行うときは、「提出者」の欄を「代理人」とする。

２　「磁気ディスクを提出する事由」の欄には、「令和何年何月何日に発生した電気通信回線の故障のため」又は「令和何年何月何日に発生した本人の責めによらない屋内配線の故障のため」などの電子情報処理組織を使用して特定手続を行うことができない事由を記載する。

３　「提出物件の目録」の欄には、磁気ディスクの枚数、磁気ディスクに記録した手続の書類名を記載するとともに、「〇通」のようにその数を記載する。２枚以上の磁気ディスクを提出するときは、磁気ディスクごとに磁気ディスクの整理番号、記録した手続の書類名も記載するとともに、「〇通」のようにその数を記載する。また、特許法第107条第５項ただし書、第112条第３項ただし書若しくは第195条第８項ただし書、実用新案法第31条第５項ただし書、第33条第３項ただし書若しくは第54条第７項ただし書、意匠法第42条第５項ただし書、第44条第３項ただし書若しくは第67条第６項ただし書又は商標法第40条第６項ただし書、第43条第４項ただし書若しくは第76条第６項ただし書の規定により、特定手続等に係る手数料等を現金により納付した場合であって、納付書によるときは、事務規程別紙第４号の12書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはり、その左上余白部分に特許出願、実用新案登録出願、意匠登録出願、商標登録出願、防護標章登録出願、防護標章登録に基づく権利の存続期間の更新登録の出願又は書換登録の申請に際して添付する書面にあっては、願書又は申請書の「【整理番号】」の欄に記録した整理番号と同一の整理番号を、その他の手続に際して添付する書面にあっては、出願番号（出願番号の通知前のものについては、「令和何年何月何日提出の特許出願、整理番号〇〇〇」のように記載する。）を記載する。

４　磁気ディスクに添付する書面は、提出物件票を上にして左とじとし、容易に分離し、とじ直しができるように例えばホッチキス等を用いてとじ、磁気ディスクに添付する。

５　その他は、様式第１の備考１から３まで、５、12及び14から17まで並びに様式第８の備考１から４までと同様とする。