１　国際出願の表示

２　出願人（代表者）

３　代理人

４　補足対象書類名

５　補足の内容

６　提出物件の目録

１　「国際出願の表示」の欄には、既に特許庁から国際出願番号の通知を受けている場合には、その番号を「ＰＣＴ／ＪＰ〇〇〇〇／〇〇〇〇〇〇」のように記載し、国際出願番号の通知を受ける前の場合には、その国際出願の提出日を日月年の順に「〇〇．〇〇．〇〇〇〇提出の国際出願」のように記載するとともに、書類記号（願書に記載されている場合に限る。）を併せて記載する。

２　「（識別番号）」の欄は、識別番号をなるべく記載するものとし、記載しないときは「（識別番号）」の欄は設けるには及ばない。

３　「氏名（名称）」は、自然人にあっては姓及び名を姓、名の順に記載し、また、法人にあってはその名称を記載する。

４　「あて名」は、「日本国、何県、何郡、何村、大字何、字何、何番地、何号」のように詳しく記載するとともに、郵便番号を記載する。

５　「あて名」は、出願人、代表者、代理人又は復代理人各人ごとに１つのあて名のみを記載する。

６　氏名若しくは名称又はあて名には、これらの音訳又は英語への翻訳をローマ字を用いて併記する。

７　「国籍・地域」は、出願人又は代表者がその国民である国・地域名を記載する。

８　「住所」は、出願人又は代表者がその居住者である国・地域名を記載する。

９　国・地域名を記載する場合においては、特許庁長官が指定する国・地域の名称を日本語及び英語により表示する。

10　「代理人」の欄には、その氏名の記載に併せて、その氏名の前に「弁護士」、「弁理士」又は「法定代理人」のうち該当するものを記載する。また、「復代理人」の欄を設ける場合には、その氏名の記載に併せて、その氏名の前に「弁護士」又は「弁理士」のうち該当するものを記載する。

11　代理人によらないときは「代理人」の欄を設けるには及ばない。

12　「補足対象書類名」の欄には、「願書」のように補足をする書類名を記載する。

13　国際出願法第18条第３項において準用する特許法第195条第８項ただし書の規定により、特定手続に係る手数料を現金により納付した場合であって、納付書によるときは、事務規程別紙第４号の12書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはるものとし、納付情報によるときは、「５　補足の内容」の欄の次に「６　納付番号」の欄を設けて、納付番号を記載する。

14　「補足の内容」の欄には、「代理権を証明する書類」のように物件名を記載する。

15　その他は、様式第１の備考１から３まで及び15から17まで並びに様式第７の備考１と同様とする。