(1)　ＩＳＤＮ回線番号

(2)　設置場所

１　「暗証番号」の欄には、４桁から128桁までのローマ字若しくはアラビア数字又はそれらの組み合わせからなる暗証番号を記載する。

２　届出に係る入出力装置が当該届出者以外の者により令第２条第２項の規定により既に届け出られている入出力装置である場合であって、当該入出力装置の番号が通知されているときは、「入出力装置に関する事項」の欄中に「入出力装置番号」の欄を設けて、届出に係る入出力装置の番号を記載する。この場合において、「(1)　ＩＳＤＮ回線番号」、「(2)　設置場所」及び「入出力装置管理者」の欄は、設けるには及ばない。

３　「入出力装置管理者」の欄には、令第２条第２項の規定により当該入出力装置を届け出た者（届け出る者）のうち届出に係る入出力装置を管理する者（以下「入出力装置管理者」という。）を記載する。

４　入出力装置管理者が令第２条第２項の規定による届出をするときは、「入出力装置管理者」の欄には、「届出者と同じ」と記載すれば足りる。

５　その他は、様式第１の備考１から３まで、５、６、８、９、12から14まで及び16から18まで並びに様式第２の備考２、３及び５と同様とする。