１　「【出願番号】」の欄には、「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように特許出願の番号を記録する。

２　「【納付者】」の欄の「【氏名又は名称】」（法人にあっては、「【代表者】」）の次に、「【電話番号】」又は「【ファクシミリ番号】」の欄を設けて、納付者の有する電話又はファクシミリの番号をなるべく記録する。

３　「【特許出願人】」又は「【納付者】」の欄に記録すべき者が２人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記録する。

４　「【特許料の表示】」の欄は、第40条第１項の規定により見込額からの納付の申出を行うときは、「【予納台帳番号】」には予納台帳の番号を、「【納付金額】」には見込額から納付に充てる特許料の額（「円」、「，」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。以下この様式において同じ。）を記録する。特許法第107条第５項ただし書の規定により、現金により特許料を納付する場合であって、第40条第１項の規定により口座振替による納付の申出を行うときは、「【予納台帳番号】」を「【振替番号】」とし、振替番号を記録し、「【納付金額】」には納付すべき特許料の額を記録する。

５　特許査定の謄本の送達後に「名称変更届」、「出願人名義変更届」等を提出したときは、「【特許料の表示】」の欄の次に「【その他】」の欄を設けて、「平成何年何月何日名称変更届提出」、「平成何年何月何日出願人名義変更届提出」のように記録する。

６　特許法施行規則第69条第３項に規定する共有に係る権利であって、国以外の各共有者ごとに特許料の金額（減免を受ける者にあっては、その減免後の金額）にその持分の割合を乗じて得た額を合算して得た額（以下この様式において単に「合算して得た額」という。）を納付するときは、国を含む者の共有に係る権利にあっては「【納付年分】」の欄の次に「【持分の割合】」の欄を設けて、「〇／〇」のように国以外のすべての者の持分の割合を記録し、減免を受ける者を含む者の共有に係る権利にあっては「【納付年分】」の欄の次に「【特許料等に関する特記事項】」の欄を設けて、「産業技術力強化法第18条第１項の規定による特許料の１／２軽減。確認書の番号　第〇〇号（〇〇〇〇　持分〇／〇）」のように減免を受ける旨、出願人の氏名又は名称及びその者の持分の割合を減免を受ける者ごとに行を改めて記録するとともに、「【特許料等に関する特記事項】」の欄の次に「【その他】」の欄を設けて、「特許料の納付の割合　〇／〇」のように合算して得た額と特許法第107条第１項に規定する特許料の金額の割合を記録する（備考５により「【その他】」の欄に名称変更届等を提出する旨を記録したときは、その記録の次に行を改めて記録する。）。

７　特許法施行規則第69条第４項の規定により大学等技術移転促進法第13条第３項、産業活力の再生及び産業活動の革新に関する特別措置法（平成11年法律第131号）第56条又は産業技術力強化法（平成12年法律第44号）第17条第１項第１号から第５号まで、第10号及び第11号の規定の適用を受けようとするときは、「【納付年分】」の欄の次に「【特許料等に関する特記事項】」の欄を設けて、「大学等技術移転促進法第13条第３項の規定による特許料の１／２軽減」、「産業活力の再生及び産業活動の革新に関する特別措置法第56条の規定による特許料の１／２軽減」又は「産業技術力強化法第17条第１項第１号（第２号、第３号、第４号、第５号、第10号又は第11号）の規定による特許料の１／２軽減」のように特許出願人ごとに行を改めて記録する。第69条第５項の規定により産業技術力強化法第17条第１項第６号から第９号まで又は第18条第１項の規定の適用を受けようとするときは「【納付年分】」の欄の次に「【特許料等に関する特記事項】」の欄を設けて、「産業技術力強化法第17条第１項第６号（第７号、第８号又は第９号）の規定による特許料の１／２軽減。確認書の番号　第〇〇号」又は「産業技術力強化法第18条第１項の規定による特許料の１／２軽減。確認書の番号　第〇〇号」のように、確認書が交付されていないときに申出をするときは「産業技術力強化法第18条第１項の規定による特許料軽減申請中」のように特許出願人ごとに行を改めて記録する。特許法施行規則第69条第６項の規定により中小企業のものづくり基盤技術の高度化に関する法律（平成18年法律第33号）第９条第１項の規定の適用を受けようとするときは「【納付年分】」の欄の次に「【特許料等に関する特記事項】」の欄を設けて、「中小企業のものづくり基盤技術の高度化に関する法律第９条第１項の規定による特許料の１／２軽減。確認書の番号　第〇〇号」のように、確認書が交付されていないときに申出するときは「中小企業のものづくり基盤技術の高度化に関する法律第９条第１項の規定による特許料軽減申請中」のように特許出願人ごとに行を改めて記録する。ただし、備考６により減免を受ける旨等を記録した場合には、記録するには及ばない。

８　その他は、様式第９の備考１、２、５、６、８、11及び26並びに様式第12の備考４と同様とする。