１　「【事件の表示】」の欄の「【出願番号】」には、「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように出願の番号を記録する。審判に係属中のものについては、「【事件の表示】」の欄の次に「【審判番号】」の欄を設けて、「不服〇〇〇〇−〇〇〇〇〇」のように当該審判の番号を記録し、かつ、「【出願番号】」に出願の番号を記録する。

２　「【氏名又は名称】」は自然人にあっては、氏名を記載し、その横に印を押す。法人にあっては、名称を記載し、「【氏名又は名称】」の次に「【代表者】」の欄を設けてその代表者の氏名を記載し、その横に代表者の印を押す。

３　「【氏名又は名称】」（法人にあっては、「【代表者】」）の次に、「【電話番号】」又は「【ファクシミリ番号】」の欄を設けて、請求人の有する電話又はファクシミリの番号をなるべく記録する。

４　「【証明に係る事項】」の欄は、次の要領で記録する。

５　「【交付方法】」の欄は、当該書類の証明書の交付を直接受ける場合は「手交」、郵便で証明書の交付を受ける場合は「郵送」のように記録する。

６　「【請求部数】」の欄は、証明書の交付を請求する数（部、通、枚等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。）を記録する。

７　「【手数料の表示】」の欄は、第40条第２項の規定により見込額からの納付の申出を行うときは、「【予納台帳番号】」には予納台帳の番号を、「【納付金額】」には見込額から納付に充てる手数料の額（「円」、「，」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。以下この様式において同じ。）を記録する。特許法第195条第８項ただし書（国際出願法施行規則第82条第２項で準用する場合を含む。）、実用新案法第54条第７項ただし書、意匠法第67条第６項ただし書又は商標法第76条第６項ただし書の規定により、現金により手数料を納付する場合であって、第40条第４項の規定により口座振替による納付の申出を行うときは、「【予納台帳番号】」を「【振替番号】」とし、振替番号を記録し、「【納付金額】」には納付すべき手数料の額を記録する。特許法第195条第８項ただし書（国際出願法施行規則第82条第２項で準用する場合を含む。）、実用新案法第54条第７項ただし書、意匠法第67条第６項ただし書又は商標法第76条第６項ただし書の規定により、現金により手数料を納付した場合であって、納付情報を用い、電子情報処理組織を使用して特定手続を行うときは、「【予納台帳番号】」を「【納付番号】」とし、納付番号を記録する。この場合において、「【納付金額】」の欄は設けるには及ばない。

８　その他は、様式第９の備考２、５、６及び26並びに様式第12の備考１と同様とする。