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│収　入│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）
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│印　紙│
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１　特許番号

２　権利の表示

３　質権の目的である権利の表示

４　債権の額

５　債務者の表示

６　登録の目的

７　登録免許税

８　申請人（登録権利者）

９　申請人（登録権利者）代理人

10　申請人（登録義務者）

11　申請人（登録義務者）代理人

12　添付書面の目録

１　「質権の目的である権利の表示」の欄には、質権の目的である特許権その他特許権に関する権利を記載する。

２　「債権の額」の欄には、質権によつて担保される債権の額を記載する。

３　「債務者の表示」の欄は、債務者が登録義務者と同一であるか否かにかかわらず記載する。

４　登録の原因に存続期間、弁済期、利息、違約金若しくは賠償の額に関する定めがあるとき、特許法第95条の定めがあるとき若しくは民法第346条ただし書の定めがあるとき又は当該債権に条件を付したときは、「４　債権の額」の欄の次に「存続期間」、「弁済期」、「利息」、「違約金又は賠償の額」、「特許法第95条の定め」又は「特約等」の欄を設けて、それぞれ特許登録令第46条第１項第３号に掲げる定め又は条件を記載する。この場合において、新たに設ける欄には、５から始まる連続した番号を付し、様式中５から12までを新たに設ける欄の数に応じて繰り下げる。

５　先順位の質権の登録があるときは、様式中６から12までを１項ずつ繰り下げ「５　債務者の表示」の欄の次に「６　先順位の質権の表示」の欄を設けてその旨を記載する。

６　「登録の目的」の欄には、「質権の設定」のように記載する。

７　その他は、様式第七の備考１から３まで、７及び９から18までと同様とする。