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特許登録令施行規則様式11-H210401施行版


様式第十一(第10条)
         質権設定登録申請書
┌───┐
│収 入│          (平成  年  月  日)
│印 紙│
└───┘
  特許庁長官     殿
1 特許番号
2 権利の表示
3 質権の目的である権利の表示
4 債権の額
5 債務者の表示
   住所(居所)
   氏名(名称)
   (国籍)
6 登録の目的
7 登録免許税
8 申請人(登録権利者)
   住所(居所)
   氏名(名称)          印
   (国籍)
9 申請人(登録権利者)代理人
   住所(居所)
   氏名(名称)          印
10 申請人(登録義務者)
   住所(居所)
   氏名(名称)          印
11 申請人(登録義務者)代理人
   住所(居所)
   氏名(名称)          印
12 添付書面の目録
(1) 質権設定契約証書 1通
(2) (     通)
〔備考〕
1 「質権の目的である権利の表示」の欄には、質権の目的である特許権その他特許権に関する権利を記載する。
2 「債権の額」の欄には、質権によつて担保される債権の額を記載する。
3 「債務者の表示」の欄は、債務者が登録義務者と同一であるか否かにかかわらず記載する。
4 登録の原因に存続期間、弁済期、利息、違約金若しくは賠償の額に関する定めがあるとき、特許法第95条の定めがあるとき若しくは民法第346条ただし書の定めがあるとき又は当該債権に条件を付したときは、「4 債権の額」の欄の次に「存続期間」、「弁済期」、「利息」、「違約金又は賠償の額」、「特許法第95条の定め」又は「特約等」の欄を設けて、それぞれ特許登録令第46条第1項第3号に掲げる定め又は条件を記載する。この場合において、新たに設ける欄には、5から始まる連続した番号を付し、様式中5から12までを新たに設ける欄の数に応じて繰り下げる。
5 先順位の質権の登録があるときは、様式中6から12までを1項ずつ繰り下げ「5 債務者の表示」の欄の次に「6 先順位の質権の表示」の欄を設けてその旨を記載する。
6 「登録の目的」の欄には、「質権の設定」のように記載する。
7 その他は、様式第七の備考1から3まで、7及び9から18までと同様とする。