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│収　入│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　　年　　月　　日）
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│印　紙│
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１　申請書の表題は、仮専用実施権を設定しようとするときは「仮専用実施権設定登録申請書」と記載し、既に登録されている仮専用実施権の範囲を変更しようとするときは「仮専用実施権変更登録申請書」と記載する。

２　「特許出願の表示」の欄には、「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように当該仮専用実施権の登録の申請に係る特許出願の番号を記載する。ただし、特許出願の番号が通知されていないときは、「令和何年何月何日提出の特許願」のように特許出願の年月日及び当該特許出願の願書に記載した整理番号を記載する。

３　仮専用実施権変更登録申請の場合にあつては、「権利の表示」の欄に、変更する仮専用実施権の順位番号及び範囲（地域、期間及び内容）を記載する。なお、仮専用実施権設定登録申請の場合にあつては、「権利の表示」の欄は設けるには及ばない。

４　仮専用実施権設定登録申請の場合にあつては、「仮専用実施権の範囲」の欄には、設定契約証書に記載された仮専用実施権の設定すべき範囲（地域、期間及び内容）を記載する。なお、仮専用実施権変更登録申請の場合にあつては、「仮専用実施権の範囲」の欄は設けるには及ばない。

５　「登録の目的」の欄には、「仮専用実施権の設定」又は「本仮専用実施権の範囲を「〇〇」と変更」のように記載する。

６　特許法第34条の２第５項ただし書に規定する別段の定めがある場合は、様式中５から９までを１項ずつ繰り下げ、「４　登録の目的」の欄の次に「５　特許法第34条の２第５項ただし書に規定する別段の定め」の欄を設け、「有」と記載する。

７　「仮専用実施権設定（変更）契約証書」には、登録義務者が記名し、印（本人確認できるものであること。以下この様式において同じ。）を押さなければならない。また、特許登録令第29条第１項第２号の「第三者の許可、認可、同意又は承諾を証明する書面」には、当該第三者が記名し、印を押さなければならない。

８　その他は、様式第七の備考１から４まで、９から14まで及び16から18までと同様とする。