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　│収入│
　│印紙│
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１　特許出願の表示

２　権利の表示

３　仮専用実施権の範囲

４　登録の目的

５　申請人（登録権利者）

６　申請人（登録権利者）代理人

７　申請人（登録義務者）

８　申請人（登録義務者）代理人

９　添付書類の目録

１　「特許出願の表示」の欄には、「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように当該仮専用実施権の登録の申請に係る特許出願の番号を記載する。ただし、特許出願の番号が通知されていないときは、「平成何年何月何日提出の特許願」のように特許出願の年月日及び当該特許出願の願書に記載した整理番号を記載する。

２　「仮専用実施権の範囲」の欄には、設定契約証書に記載された仮専用実施権の設定すべき範囲（地域、期間及び内容）を記載する。

３　「登録の目的」の欄には、「仮専用実施権の設定」のように記載する。

４　特許法第34条の２第５項ただし書に規定する別段の定めがある場合は、様式中５から９までを１項ずつ繰り下げ、「４　登録の目的」の欄の次に「５　特許法第34条の２第５項ただし書に規定する別段の定め」の欄を設け、「有」と記載する。

５　その他は、様式第７の備考１から４まで、７及び９から18までと同様とする。