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│収　入│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　　年　　月　　日）
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│印　紙│
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１　申請書の表題は、専用実施権を設定しようとするときは「専用実施権設定登録申請書」と記載し、既に登録されている専用実施権の範囲を変更しようとするときは「専用実施権変更登録申請書」と記載する。

２　専用実施権変更登録申請の場合にあつては、「権利の表示」の欄には、変更する専用実施権の順位番号及び範囲（地域、期間及び内容）を記載する。なお、専用実施権設定登録申請の場合にあつては、「権利の表示」の欄は設けるには及ばない。

３　専用実施権設定登録申請の場合にあつては、「専用実施権の範囲」の欄には、設定契約証書に記載された専用実施権の設定すべき範囲（地域、期間及び内容）を記載する。なお、専用実施権変更登録申請の場合にあつては、「専用実施権の範囲」の欄は設けるには及ばない。

４　「登録の目的」の欄には、「専用実施権の設定」又は「本専用実施権の範囲を「〇〇」と変更」のように記載する。

５　「専用実施権設定（変更）契約証書」には、登録義務者が記名し、印（本人確認できるものであること。以下この様式において同じ。）を押さなければならない。また、特許登録令第29条第１項第２号の「第三者の許可、認可、同意又は承諾を証明する書面」には、当該第三者が記名し、印を押さなければならない。

６　その他は、様式第七の備考１から４まで、９から14まで及び16から18までと同様とする。