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特許登録令施行規則様式10-H310401施行版
様式第十（第10条関係）
専用実施権設定登録申請書
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│収 入│ （平成 年 月 日）
│ │
│印 紙│
└───┘
（ 円）
特許庁長官 殿
１ 特許番号
２ 権利の表示
３ 専用実施権の範囲
４ 登録の目的
５ 申請人（登録権利者）
住所（居所）
氏名（名称） 印
（国籍・地域）
６ 申請人（登録権利者）代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
７ 申請人（登録義務者）
住所（居所）
氏名（名称） 印
８ 申請人（登録義務者）代理人
住所（居所）
氏名（名称） 印
９ 添付書面の目録
(1) 専用実施権設定契約証書 １通
(2) （ 通）
〔備考〕
１ 「専用実施権の範囲」の欄には、設定契約証書に記載された専用実施権の設定すべき範囲（地域、期間及び内容）を記載する。
２ 「登録の目的」の欄には、「専用実施権の設定」のように記載する。
３ その他は、様式第七の備考１から４まで、７及び９から18までと同様とする。