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│収　入│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　　年　　月　　日）
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│印　紙│
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１　用紙は、日本産業規格Ａ列４番（横21cm、縦29.7cm）の大きさとし、インキがにじまず、文字が透き通らないものを縦長にして用い、用紙には不要な文字、記号、枠線、けい線等を記載してはならない。

２　余白は、少なくとも用紙の左右及び上下に各々２cmをとる。

３　文字は、タイプ印書等により、黒色で、明りようにかつ容易に消すことができないように書く。

４　収入印紙の下にその額を括弧をして記載する。

５　「登録の目的」の欄には、「実用新案登録に基づく特許出願の基礎とした実用新案登録に係る本実用新案権の登録の抹消」のように記載する。

６　「住所（居所）」及び「氏名（名称）」の読み方が難解であるとき又は読み誤りやすいものであるときは、なるべく片仮名で振り仮名を付ける。

７　「申請人」又は「代理人」の欄の住所の次に申請人又は代理人の有する電話又はファクシミリの番号をなるべく記載する。

８　「住所（居所）」は、何県、何郡、何村、大字何、字何、何番地、何号のように詳しく記載する。

９　「氏名（名称）」は、自然人にあつては、氏名を記載する。法人にあつては、名称を記載し、その次に「代表者」の欄を設けて、その代表者の氏名を記載する。

10　日本に営業所を有する外国法人であって、日本における代表者が手続を行うときは「氏名（名称）」の次に「日本における営業所」の欄を設けて、営業所の所在地を記載し、その次に「代表者」の欄を設けるものとする。

11　代理人によるときであつて本人が法人の場合にあつては、「代表者」の欄は不要とし、代理人によらないときは「代理人」の欄は設けるには及ばない。

12　「（令和　　年　　月　　日）」には、なるべく提出する日を記載する。

13　第３条第２項において準用する特許登録令施行規則第13条の６第１項の規定により包括委任状を援用するときは、「添付書面の目録」の欄に「包括委任状番号」の欄を設けて、包括委任状の番号を記載する。また、２以上の包括委任状を援用するときは、「添付書面の目録」の欄に「包括委任状番号」の欄を繰り返し設けて記載する。

14　実用新案登録令第７条において準用する特許登録令第36条の規定により書面の提出を省略するときは、「添付書面の目録」の欄に、当該書面の書類名を記載し、その次に「援用の表示」の欄を設けて、同条第１項の規定によるときは当該書面が提出される手続に係る実用新案登録番号、書類名及びその提出日を、同条第２項の規定によるときは当該書面が提出された手続に係る実用新案登録番号、書類名及びその提出日を記載する。

15　「実用新案権の放棄書」には、実用新案権者が記名し、印（本人確認できるものであること。以下この様式において同じ。）を押さなければならない。また、実用新案登録令第７条において準用する特許登録令第29条第１項第２号の「第三者の許可、認可、同意又は承諾を証明する書面」には、当該第三者が記名し、印を押さなければならない。