意匠登録令施行規則様式5

様式第五〔第二条〕
┌───┬──┬────┬───┬───┬──────┬───┐
│受　付│受付│意匠登録│登録の│納付額│申請人の　　│備　考│
│年月日│番号│番　　号│目　的│　　　│氏名（名称）│　　　│
├───┼──┼────┼───┼───┼──────┼───┤
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
│　　　│　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　│
└───┴──┴────┴───┴───┴──────┴───┘