１　「【返還請求人】」の欄には、当該返還に係る手数料を納付した者を記載する。

２　「【返還請求対象書類】」の欄の「【書類名】」及び「【提出日】」には、出願審査請求書、手続補正書のように返還を請求する手数料を納付した手続に係る書類名及びその提出年月日を記載する。

３　出願審査請求書と手続補正書のように返還を請求する手数料を納付した手続が２以上あるときは、「【返還請求対象書類】」の欄に次のように欄を繰り返し設けて記載する。

４　「【納付済金額】」の欄には、当該手続書類に係る納付した手数料の合算額（「円」、「，」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。以下この様式において同じ。）を記載する。

５　「【返還請求金額】」の欄には、返還を請求する額の合算額を記載する。

６　「（【返還の表示】）」の欄は、特例法施行規則第40条第３項の規定により返還に代えて見込額への加算の申出を行うときに限り、「（【予納台帳番号】）」には返還を請求する手数料の見込額からの納付に係る予納台帳の番号を、「（【加算金額】）」には返還を請求する手数料の合算額を記載する。この場合において、「【返還請求金額】」及び「【返還金振込先】」の欄は設けるには及ばない。

７　その他は、様式第２の備考１から４まで、10から14まで、16から19まで及び23から26まで、様式第４の備考４、様式第31の５の備考１並びに様式第73の備考３、４、８及び９と同様とする。