１　「【特許番号】」の欄には、「特許第〇〇〇〇〇〇〇号」のように特許の番号を記載し、特許権の設定の登録を受ける者が納付した特許料の返還を請求するときは、「【特許番号】」を「【事件の表示】」及び「【出願番号】」とし、「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように出願の番号を記載する。

２　「【返還請求人】」の欄には、当該返還に係る特許料を納付した者を記載する。

３　「【返還請求人】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。

４　「【返還請求人】」又は「【代理人】」の欄の「【氏名又は名称】」（法人にあつては、「【代表者】」）の次に、「【電話番号】」又は「【ファクシミリ番号】」の欄を設けて、返還請求人又は代理人の有する電話又はファクシミリの番号をなるべく記載する。

５　「【納付済金額】」の欄には、実際に納付した特許料の納付年分と納付金額の合算額（「円」、「，」等を付さず、アラビア数字のみで表示すること。以下この様式において同じ。）を記載する。

６　「【適正納付金額】」の欄には、当該納付書に記載した納付年分と当該年分について適正に納付すべき特許料の合算額を記載する。

７　「【返還請求金額】」の欄には、返還を請求する特許料の合算額を記載する。

８　「【返還金振込先】」の欄には、次の要領で返還金を受けるべき返還請求人又は代理人の銀行口座について記載する。「【金融機関名】」には「〇〇銀行（金庫）〇〇支店」のように、「【口座種別】」には「普通預金」又は「当座預金」の別を、「【口座番号】」には「〇〇〇〇〇〇〇」のように口座の番号を、「【フリガナ】」には必ず片仮名で口座名義人の振り仮名を、「【口座名義人】」には当該口座の名義人の氏名又は名称をそれぞれ記載する。指定立替納付者による納付においては、【金融機関名】、【口座種別】、【フリガナ】、【口座名義人】及び【口座番号】には「−」のようにハイフンを記載する。

９　「（【返還の表示】）」の欄は、特例法施行規則第40条第３項の規定により返還に代えて予納額への加算の申出を行うときに限り、「（【予納台帳番号】）」には返還を請求する特許料の予納に係る予納台帳の番号を、「（【加算金額】）」には返還を請求する特許料の合算額を記載する。この場合において、「【返還請求金額】」及び「【返還金振込先】」の欄は設けるには及ばない。

10　「【提出物件の目録】」の欄の「【物件名】」には、代理権を証明する書面等の提出する書類名を記載し、提出する書類がない場合は、「【提出物件の目録】」の欄は設けるには及ばない。

11　その他は、様式第２の備考１から４まで、10から14まで、16から18まで及び22から25まで並びに様式第４の備考４と同様とする。