１　「【出願番号】」の欄には、「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように特許出願の番号を記載する。

２　「【納付者】」の「【氏名又は名称】」は、自然人にあっては、氏名を記載する。法人にあっては、名称を記載し、「【氏名又は名称】」の次に「【代表者】」の欄を設けてその代表者の氏名を記載する。

３　「【特許出願人】」又は「【納付者】」の欄に記載すべき者が２人以上あるときは、それぞれ次のように欄を繰り返し設けて記載する。

４　特許査定の謄本の送達後に「名称変更届」、「出願人名義変更届」等を提出したときは「【納付年分】」（備考６に該当する場合にあっては「【持分の割合】」、備考７に該当する場合にあっては「【特許料等に関する特記事項】」）の欄の次に「【その他】」の欄を設けて、「平成何年何月何日名称変更届提出」、「平成何年何月何日出願人名義変更届提出」のように記載する。

５　特許印紙をはるときは、その上にその額を括弧をして記載する。特許法第107条第５項ただし書の規定により、現金により特許料を納付したときは、歳入関係事務特例省令別紙第２号の２書式の納付済証（特許庁提出用）を別の用紙にはる。

６　第69条第３項に規定する共有に係る権利であつて、国以外の各共有者ごとに特許料の金額（減免を受ける者にあつては、その減免後の金額）にその持分の割合を乗じて得た額を合算して得た額（以下この様式において単に「合算して得た額」という。）を納付するときは、国を含む者の共有に係る権利にあつては「【納付年分】」の欄の次に「【持分の割合】」の欄を設けて、「〇／〇」のように国以外のすべての者の持分の割合を記載し、減免を受ける者を含む者の共有に係る権利にあつては「【納付年分】」の欄の次に「【特許料等に関する特記事項】」の欄を設けて、「産業技術力強化法第17条第１項の規定による特許料の１／２軽減。確認書の番号　第〇〇号（〇〇〇〇　持分〇／〇）」のように減免を受ける旨、出願人の氏名又は名称及びその者の持分の割合を減免を受ける者ごとに行を改めて記載するとともに、「【特許料等に関する特記事項】」の欄の次に「【その他】」の欄を設けて、「特許料の納付の割合〇／〇」のように合算して得た額と特許法第107条第１項に規定する特許料の金額の割合を記載する（備考４により「【その他】」の欄に名称変更届等を提出する旨を記載したときは、その記載の次に行を改めて記載する。）。

７　第69条第４項の規定により大学等技術移転促進法第13条第３項、産業再生法第32条又は産業技術力強化法第16条第１項第１号から第３号までの規定の適用を受けようとするときは、「【納付年分】」の欄の次に「【特許料等に関する特記事項】」の欄を設けて、「大学等技術移転促進法第13条第３項の規定による特許料の１／２軽減」、「産業再生法第32条の規定による特許料の１／２軽減」又は「産業技術力強化法第16条第１項第１号（第２号又は第３号）の規定による特許料の１／２軽減」のように特許出願人ごとに行を改めて記載する。第69条第５項の規定により産業技術力強化法第16条第１項第４号若しくは第５号又は第17条第１項の規定の適用を受けようとするときは「【納付年分】」の欄の次に「【特許料等に関する特記事項】」の欄を設けて、「産業技術力強化法第16条第１項第４号（第５号）の規定による特許料の１／２軽減。確認書の番号　第〇〇号」又は「産業技術力強化法第17条第１項の規定による特許料の１／２軽減。確認書の番号　第〇〇号」のように、確認書が交付されていないときに納付するときは「産業技術力強化法第17条第１項の規定による特許料軽減申請中」のように特許出願人ごとに行を改めて記載する。ただし、備考６により減免を受ける旨等を記載した場合には、記載するには及ばない。

８　その他は、様式第２の備考１から４まで、10から12まで、14及び22から25まで並びに様式第26の備考９と同様とする。この場合において、様式第26の備考９中「【特許出願人】」とあるのは「【納付者】」と、「特許出願人」とあるのは「納付者」と読み替えるものとする。