１　「事件の表示」の欄には、審判請求前にあつては「特許第〇〇〇〇〇〇〇号に関する証拠保全申立事件」、審判請求後にあつては「無効〇〇〇〇−〇〇〇〇〇に関する証拠保全申立事件」のように記載する。

２　「証明すべき事実」の欄には、申立人の主張を裏付ける事実を記載する。

３　「証拠保全の事由」の欄には、速やかに証拠調べを行わなければならない事情を記載する。

４　「疎明方法」の欄には、証拠保全の事由を裏付けるのに必要な疎明を記載する。

５　その他は、様式第３の備考１から４まで、７から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第25の備考１、様式第57の備考２並びに様式第62の備考５と同様とする。