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│特　許│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　　年　　月　　日）
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│印　紙│
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１　審判の番号

２　参加申請人

３　代理人

４　請求人の氏名（名称）

５　被請求人の氏名（名称）

６　参加の態様

７　利害関係

８　添付書類の目録

１　「参加の態様」の欄には、「特許法第119条第１項の規定により参加」又は「特許法第148条第何項の規定により請求人（被請求人）側に参加」のように記載する。

２　「利害関係」の欄には、特許法第119条第１項又は特許法第148条第３項の規定により参加を申請する場合に限り、当該特許異議申立事件又は審判事件に対し参加申請人が有する利害関係を詳細に記載する。

３　その他は、様式第３の備考１から４まで、７から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第10の備考６、様式第55の２の備考６、様式第57の備考２、様式第61の２の備考３及び４並びに様式第63の３の備考１と同様とする。