様式第65の５（第50条の２関係）

　　　　　　　　　　　　　　　請求取下書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）

　　特許庁長官　　　　　殿

　（特許庁審判長　　　　　殿）

１　審判の番号

２　審判請求人

　　　住所（居所）

　　（電話又はファクシミリの番号）

　　　氏名（名称）　　　　　　　　印

３　代理人

　　　住所（居所）

　　（電話又はファクシミリの番号）

　　　氏名（名称）　　　　　　　　印

４　添付書類の目録

〔備考〕

　様式第３の備考１から３まで、７から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第57の備考２、様式第61の２の備考４並びに様式第64の２の備考１と同様とする。