様式第65の12（第57条の３関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　証拠申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　　年　　月　　日）

　　特許庁審判長　　　　　殿

１　審判の番号

２　請求人（被請求人、参加人）

　　　住所（居所）

　　（電話又はファクシミリの番号）

　　　氏名（名称）　　　　　　　　印

３　代理人

　　　住所（居所）

　　（電話又はファクシミリの番号）

　　　氏名（名称）　　　　　　　　印

４　証明すべき事実

５　証拠との関係

６　添付書類又は添付物件の目録

〔備考〕

　様式第３の備考１から３まで、７から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第57の備考２、様式第61の２の備考４並びに様式第64の２の備考１と同様とする。この場合において、様式第５の備考３中「添付書類の目録」とあるのは「添付書類又は添付物件の目録」と読み替えるものとする。