様式第65の11（第57条の３関係）

　【書類名】　証拠申出書

（【提出日】　令和　　年　　月　　日）

　【あて先】　特許庁審判長　　　　　殿

　【審判事件の表示】

　　　【審判番号】

　　　【出願番号】

　【審判請求人】

　　　【識別番号】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名又は名称】

　　（【電話番号】）

　　（【ファクシミリ番号】）

　【代理人】

　　　【識別番号】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名又は名称】

　　（【電話番号】）

　　（【ファクシミリ番号】）

　【証明すべき事実】

　【証拠との関係】

　【提出物件の目録】

〔備考〕

　様式第２の備考１、２、４、10から14まで、16から19まで及び23から26まで、様式第４の備考４、様式第61の６の備考１、４、６及び７並びに様式第64の３の備考１と同様とする。