１　「審判事件の表示」の欄には、「無効〇〇〇〇−〇〇〇〇〇における審判官（審判書記官）除斥（忌避）申立事件」のように記載する。

２　「申立の趣旨」の欄には、「無効〇〇〇〇−〇〇〇〇〇事件における審判官（審判書記官）〇〇は、審判の職務の執行から除斥するとの決定を求める。」、「無効〇〇〇〇−〇〇〇〇〇事件における審判官（審判書記官）〇〇に対する忌避は、理由あるものとの決定を求める。」のように記載する。

３　「疎明方法」の欄には、除斥（忌避）の理由を裏付けるに必要な疎明を記載する。

４　「（識別番号）」は、特許法第121条第１項の審判事件（特許出願についてするものに限る。）について審判官（審判書記官）除斥（忌避）の申立てをする場合に限り記載する。ただし、識別番号の通知を受けていない者については、「（識別番号）」の欄は設けるには及ばない。

５　その他は、様式第３の備考１から３まで、７から11まで及び14から16まで、様式第57の備考２並びに様式第62の備考６と同様とする。