１　「判決の送達日」の欄には、「平成〇〇年行〇第〇〇号の判決の送達日　平成何年何月何日」のように記載する。

２　「申立ての趣旨」の欄には、「特許第〇〇〇〇〇〇〇号に係る特許権について、特許法第134条の３の規定により訂正の請求を申し立てる。」のように記載する。

３　その他は、様式第３の備考１から３まで、７から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第57の備考２、様式第61の２の備考４並びに様式第63の２の備考１と同様とする。この場合において、様式第57の備考２中「請求人」とあるのは「被請求人」と読み替えるものとする。