┌───┐　　　　　　　審　判　請　求　書
│特　許│　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）
│印　紙│
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１　延長登録無効審判を請求するときは、「請求項の数」の欄には、記入するには及ばない。

２　訂正審判を請求するときは、「被請求人」の欄には、記入するには及ばない。

３　「審判事件の表示」の欄には、「特許第〇〇〇〇〇〇〇号特許無効審判事件」、「特許第〇〇〇〇〇〇〇号延長登録無効審判事件」、「特許第〇〇〇〇〇〇〇号訂正審判事件」のように記載する。

４　特許無効審判を請求するときは、この様式中「請求項の数」とあるのは、「審判の請求に係る請求項の数」とする。

５　「氏名（名称）」は、法人又は法人でない社団等にあつては、名称を記載し、その次に「代表者」の欄を設けて、その代表者の氏名を記載し、代表者の印を押す。また、その法人の名称が法人等を表す文字を含まないものであるときは、「代表者」の欄の次に「法人の法的性質」の欄を設けて、「〇〇法の規定による法人」、外国法人にあつては「〇〇国の法律に基づく法人」又は法人でない社団等にあつては「代表者（管理人）の定めのある社団（財団）」のように当該法人等の法的性質を記載する。

６　特許法第126条第２項ただし書の規定により訂正審判を請求するときは、「５　被請求人」の欄の次に「６　特許無効審判の審決に対する訴えの提起日」の欄を設けて、「平成何年何月何日」のように記載する。

７　「請求の理由」の欄は、次の要領で記載する。

８　「証拠方法」の欄には、次に掲げる事項を記載するとともに、立証事項と証拠との関係を具体的に明示して記載する。

９　第９条の３第１項の規定により包括委任状を援用するときは、「添付書類又は添付物件の目録」の欄の次に「包括委任状番号」の欄を設けて、包括委任状の番号を記載する。また、２以上の包括委任状を援用するときは、「添付書類の目録」の欄に「包括委任状番号」の欄を繰り返し設けて記載する。

10　審判請求前に証拠保全のための証拠調べが行われたときは、「審判事件の表示」の欄に「証拠〇〇〇〇−〇〇〇〇〇関連審判事件」のように証拠保全申立事件の表示を記載する。

11　第27条第３項の規定により国等と国等以外の者の共有に係る審判であつて、国等以外の者の持分の割合に乗じて得た額を納付するときは、「８　証拠方法」の欄の次に「９　国等以外のすべての者の持分の割合」の欄を設けて、「〇／〇」のように記載する。

12　その他は、様式第３の備考１から４まで、７、９から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第10の備考６、様式第25の備考１並びに様式第57の備考２と同様とする。