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　│特許│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）
　│印紙│
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１　「請求の趣旨」の欄は、第46条の２第１項及び特許法第120条の５第９項（同法第174条第１項において準用する場合を含む。）において準用する同法第131条第３項に規定するところに従い、「特許第〇〇〇〇〇〇〇号の明細書、特許請求の範囲（及び図面）を本訂正請求書に添付した訂正明細書、特許請求の範囲（及び図面）のとおり訂正することを求める。」のように記載する。ただし、請求項ごとに請求をする場合にあつては、訂正の請求に係る請求項を訂正後の請求項に付した番号で特定することとし、「特許第〇〇〇〇〇〇〇号の明細書、特許請求の範囲（及び図面）を本訂正請求書に添付した訂正明細書、特許請求の範囲（及び図面）のとおり、訂正後の請求項〇、〇、〇〜〇について訂正することを求める。」のように記載する。

２　「請求の理由」の欄は、第46条の２第２項及び特許法第120条の５第９項（同法第174条第１項において準用する場合を含む。）において準用する同法第131条第３項に規定するところに従い、「１．設定登録の経緯」、「２．訂正事項」、「３．訂正の理由」のように項目を設けて記載し、請求項ごとに請求をする場合にあつては、請求項ごと（一群の請求項ごとに請求をする場合にあつては、当該請求項を含む一群の請求項ごと）に記載する。「３．訂正の理由」の欄は、明細書又は図面の訂正をする場合にあつては、請求項ごと（一群の請求項ごとに請求をする場合にあつては、当該請求項を含む一群の請求項ごと）に、明細書又は図面の訂正との関係を記載する。

３　第27条第３項の規定により国と国以外の者の共有に係る特許権であつて、国以外の者の持分の割合に乗じて得た額を納付するときは、「７　請求の理由」の欄の次に「８　国以外のすべての者の持分の割合」の欄を設けて、「〇／〇」のように記載する。

４　その他は、様式第３の備考１から４まで、７から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第10の備考６、様式第55の２の備考６、様式第57の備考２、様式第61の２の備考４並びに様式第61の３の備考１と同様とする。