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特許法施行規則様式61の4-H150701施行版
様式第61の４（第45条の３関係）
┌───┐ 訂 正 請 求 書
│特 許│ （平成 年 月 日）
│印 紙│
└───┘
（ 円）
特許庁審判長 殿
１ 異議番号
２ 特許番号
３ 請求項の数
４ 請求人
住所（居所）
（電話又はファクシミリの番号）
氏名（名称） 印
（国籍）
５ 代理人
住所（居所）
（電話又はファクシミリの番号）
氏名（名称） 印
６ 請求の趣旨
７ 請求の理由
８ 添付書類の目録
〔備考〕
１ 第27条第３項の規定により国等と国等以外の者の共有に係る出願であつて、国等以外の者の持分の割合に乗じて得た額を納付するときは、「７ 請求の理由」の欄の次に「８ 国等以外のすべての者の持分の割合」の欄を設けて、「〇／〇」のように記載する。
２ その他は、様式第３の備考１から４まで、７から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第25の備考１、様式第57の備考２並びに様式第61の３の備考１と同様とする。