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特許法施行規則様式59-H120101施行版
様式第59（第42条関係）
┌───┐ 裁定請求書（特許法第92条第４項
│特 許│ の規定による裁定請求）
│印 紙│ （平成 年 月 日）
└───┘
（ 円）
特許庁長官 殿
１ 請求人
住所（居所）
（電話又はファクシミリの番号）
氏名（名称） 印
（国籍）
２ 代理人
住所（居所）
（電話又はファクシミリの番号）
氏名（名称） 印
３ 被請求人
住所（居所）
氏名（名称）
４ 請求人の特許発明（登録実用新案・登録意匠）の表示
５ 協議の経過
６ 請求の趣旨
７ 請求の理由
８ 添付書類又は添付物件の目録
〔備考〕
１ 「請求人の特許発明（登録実用新案・登録意匠）の表示」の欄には、被請求人が特許法第92条第３項の裁定を請求して通常実施権の許諾を求めている当該特許発明の特許番号（登録実用新案又は登録意匠にあつては、その登録番号）を記載する。
２ その他は、様式第３の備考１から４まで、７、９から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第10の備考６、様式第25の備考１、様式第56の備考２、様式第57の備考２並びに様式第58の備考２及び３と同様とする。