┌───┐　　　　　　　裁　定　請　求　書
│特　許│　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）
│印　紙│
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１　あて先は、特許法第93条第２項の規定により裁定を請求する場合は経済産業大臣、その他の場合は特許庁長官とする。

２　「協議の経過」の欄には、通常実施権の許諾についての協議の経過及びその結果を記載する。協議をすることができなかつたときは、その旨及びその理由を記載する。

３　「請求の趣旨」の欄には、「特許第〇〇〇〇〇〇〇号に係る特許権について、特許法第何条第何項の規定により、通常実施権を設定すべき旨の裁定を求める。」のように記載する。

４　その他は、様式第３の備考１から４まで、７、９から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第10の備考６、様式第55の２の備考３及び６並びに様式第57の備考２と同様とする。