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│特　許│　　　　　　　　　　　　　　　　　判　定　請　求　書
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│印　紙│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　　年　　月　　日）
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１　「判定請求事件の表示」の欄には、「特許第〇〇〇〇〇〇〇号判定請求事件」のように記載する。

２　「（電話又はファクシミリの番号）」の欄には、請求人又は代理人の有する電話又はファクシミリの番号をなるべく記載する。

３　「書面の副本に記載すべき事項の電磁的方法による提供に係る承諾」の欄には、特例法第10条第２項に規定された手続をする者の承諾をする場合には、その旨を記載する。また、承諾しない場合には、その旨及びその理由を記載する。

４　その他は、様式第３の備考１から４まで、７、９から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第10の備考６並びに様式第55の２の備考３及び６と同様とする。この場合において、様式第３の備考４中「「４　請求の内容」欄の次に「５　予納台帳番号」」とあるのは「「７　証拠方法」の欄の次に「８　予納台帳番号」」と、「「４　請求の内容」欄の次に「５　振替番号」」とあるのは「「７　証拠方法」の欄の次に「８　振替番号」」と、「「４　請求の内容」の欄の次に「５　指定立替納付」」とあるのは「「７　証拠方法」の欄の次に「８　指定立替納付」」と読み替えるものとする。