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特許法施行規則様式57-H310401施行版
様式第57（第39条関係）
判 定 請 求 書
┌───┐
│特 許│ （平成 年 月 日）
│ │
│印 紙│
└───┘
（ 円）
特許庁長官 殿
１ 判定請求事件の表示
２ 請求人
住所（居所）
（電話又はファクシミリの番号）
氏名（名称） 印
（国籍・地域）
３ 代理人
住所（居所）
（電話又はファクシミリの番号）
氏名（名称） 印
４ 被請求人
住所（居所）
氏名（名称）
５ 請求の趣旨
６ 請求の理由
７ 添付書類又は添付物件の目録
〔備考〕
１ 「判定請求事件の表示」の欄には、「特許第〇〇〇〇〇〇〇号判定請求事件」のように記載する。
２ 「（電話又はファクシミリの番号）」は、請求人又は代理人の有する電話又はファクシミリの番号をなるべく記載する。
３ その他は、様式第３の備考１から４まで、７、９から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第10の備考６並びに様式第55の２の備考３及び６と同様とする。