┌───┐　　　　　特許法第67条第４項の延長登録願
│特　許│　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）
│印　紙│
└───┘

(1) 延長の理由を記載した資料　　　　　１通

(2) （　　　　　　　　　　　　　　　　　通）

１　「延長を求める期間」の欄には、５年以下の期間を「何年何月何日」のように記載する。

２　「特許法第67条第４項の政令で定める処分の内容」の欄には、「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第14条第１項に規定する医薬品に係る同項の承認」のように特許法第67条第４項の延長登録の理由となる処分、承認番号等の処分を特定する番号及び処分の対象となつた物（その処分においてその物の使用される特定の用途が定められている場合にあつては、その物及びその物について特定された用途）を記載する。

３　同時に２以上の特許法第67条第４項の延長登録の出願をするときは、その特許法第67条第４項の延長登録願に、「特許法第67条第４項の延長登録願(1)」、「特許法第67条第４項の延長登録願(2)」のように番号を付けて区別する。

４　第27条第３項の規定により国と国以外の者の共有に係る出願であつて、国以外の者の持分の割合に乗じて得た額を納付するときは、「６　特許法第67条第４項の政令で定める処分の内容」の欄の次に「７　国以外の全ての者の持分の割合」の欄を設けて、「〇／〇」のように記載する。

５　特許法第67条の６第１項の規定による書面を提出しているときは、「７　特許法第67条の６第１項の規定による書面の提出日」の欄を設けて、当該書面の提出日を記載する。

６　その他は、様式第３の備考１、３、４、７、９から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第10の備考６並びに様式第55の２の備考１、３及び６と同様とする。