┌───┐　　　　　特許権存続期間延長登録願
│特　許│　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）
│印　紙│
└───┘

(1) 延長の理由を記載した資料　　　　　１通

(2) （　　　　　　　　　　　　　　　　　通）

１　余白は、少なくとも用紙の左に２cm、上に６cm、右及び下に各々３cmをとる。

２　「氏名（名称）」は、法人にあつては、名称を記載し、その次に「代表者」の欄を設けて、その代表者の氏名を記載し、代表者の印を押す。また、その法人の名称が法人を表す文字を含まないものであるときは、「代表者」の欄の次に「法人の法的性質」の欄を設けて、「〇〇法の規定による法人」、外国法人にあつては「〇〇国の法律に基づく法人」のように当該法人の法的性質を記載する。

３　「延長を求める期間」の欄には、５年以下の期間を「何年何月何日」のように記載する。

４　「特許法第67条第２項の政令で定める処分の内容」の欄には、「薬事法第14条第１項に規定する医薬品に係る同項の承認」のように特許権の存続期間の延長登録の理由となる処分、承認番号等の処分を特定する番号及び処分の対象となつた物（その処分においてその物の使用される特定の用途が定められている場合にあつては、その物及びその物について特定された用途）を記載する。

５　同時に２以上の特許権の存続期間の延長登録の出願をするときは、その特許権存続期間延長登録願に、「特許権存続期間延長登録願(1)」、「特許権存続期間延長登録願(2)」のように番号を付けて区別する。

６　第27条第３項の規定により国等と国等以外の者の共有に係る出願であつて、国等以外の者の持分の割合に乗じて得た額を納付するときは、「６　特許法第67条第２項の政令で定める処分の内容」の欄の次に「７　国等以外のすべての者の持分の割合」の欄を設けて、「〇／〇」のように記載する。

７　特許法第67条の２の２第１項の規定による書面を提出しているときは、「７　特許法第67条の２の２第１項の規定による書面の提出日」の欄を設けて、当該書面の提出日を記載する。

８　その他は、様式第３の備考１、３、４、７、９から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３、様式第10の備考６並びに様式第25の備考１と同様とする。