┌───┐　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　年　　月　　日）
│特　許│
│　　　│
│印　紙│
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１　特許番号

２　特許出願の番号及び年月日

３　出願審査の請求があつた年月日

４　延長を求める期間

５　延長登録出願人

６　代理人

７　添付書類の目録

１　余白は、少なくとも用紙の左に２cm、上に６cm、右及び下に各々３cmをとる。

２　「特許出願の番号及び年月日」の欄の「出願番号」には「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」、「出願日」には「平成何年何月何日」のように延長登録の出願があつた特許権に係る特許出願の番号及び年月日を記載する。

３　「氏名（名称）」は、法人にあつては、名称を記載し、その次に「代表者」の欄を設けて、その代表者の氏名を記載し、代表者の印を押す。また、その法人の名称が法人を表す文字を含まないものであるときは、「代表者」の欄の次に「法人の法的性質」の欄を設けて、「〇〇法の規定による法人」、外国法人にあつては「〇〇国の法律に基づく法人」のように当該法人の法的性質を記載する。

４　「延長を求める期間」の欄には、「何年何月何日」のように記載する。

５　第27条第３項の規定により国と国以外の者の共有に係る出願であつて、国以外の者の持分の割合に乗じて得た額を納付するときは、「６　代理人」の欄の次に「７　国以外の全ての者の持分の割合」の欄を設けて、「〇／〇」のように記載する。

６　「（国籍）」は、外国人の場合に限り記載する。ただし、その国籍が「住所（居所）」の欄に記載した国と同一であるときは「（国籍）」の欄は設けるには及ばない。

７　第38条の14の４第２項の規定により特許法第67条の２第２項の書面の添付を省略するときは、「６　代理人」の欄の次に「７　延長を求める期間の算定の根拠」の欄を設けて、第38条の14の４第１項第３号から第８号までに掲げる事項を記載する。この場合において、「（延長を求める期間の算定の根拠を記載した書面　　　　　　　　１通）」の欄は設けるには及ばない。

８　その他は、様式第３の備考１、３、４、７、９から11まで及び14から16まで、様式第５の備考３並びに様式第10の備考６と同様とする。