様式第53（第38条の４関係）

　【書類名】　国内書面

（【提出日】　平成　　年　　月　　日）

　【あて先】　特許庁長官　　　　　殿

　【出願の表示】

　　　【国際出願番号】

　　　【出願の区分】

　【発明者】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名】

　【特許出願人】

　　　【識別番号】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名又は名称】

　　（【国籍】）

　【代理人】

　　　【識別番号】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名又は名称】

（【手数料の表示】）

　　（【予納台帳番号】）

　　（【納付金額】）

　【提出物件の目録】

　　　【物件名】（請求の範囲の翻訳文　　　　　１）

　　　【物件名】（明細書の翻訳文　　　　　　　１）

　　　【物件名】（図面の翻訳文　　　　　　　　１）

　　　【物件名】（要約書の翻訳文　　　　　　　１）

〔備考〕

　様式第２の備考１から５まで、10から12まで、14、16、17、19及び22から26まで、様式第26の備考９、11、13、15から17まで、19、21、22、24から26、36及び37並びに様式第52の備考１と同様とする。