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特許法施行規則様式4-H120101施行版
様式第４（第８条関係）
【書類名】 代表者選定届
（【提出日】 平成 年 月 日）
【あて先】 特許庁長官 殿
（特許庁審判長 殿）
【事件の表示】
【出願番号】
【代表者】
【識別番号】
【住所又は居所】
【氏名又は名称】
【代理人】
【識別番号】
【住所又は居所】
【氏名又は名称】
【提出物件の目録】
【物件名】 代表者であることを証明する書面 １
【物件名】（ ）
〔備考〕
１ 「【あて先】」は、審判に係属中の場合は特許庁審判長、その他の場合は特許庁長官とする。
２ 「【事件の表示】」の欄は、次の要領で記載する。
イ 「【出願番号】」には、「特願〇〇〇〇−〇〇〇〇〇〇」のように特許出願の番号を記載する。ただし、出願の番号が通知されていないときは「【出願番号】」を「【出願日】」とし、「平成何年何月何日提出の特許願」のように特許出願の年月日を記載し、「【出願日】」の次に「【整理番号】」の欄を設けて、当該出願の願書に記載した整理番号を記載する。
ロ 国際特許出願について、出願の番号が通知されていないときは、「【出願番号】」の欄を「【国際出願番号】」とし、「ＰＣＴ／〇〇〇〇／〇〇〇〇〇」のように国際出願番号を記載し、「【国際出願番号】」の欄の次に「【出願の区分】」の欄を設けて「特許」と記載する。
ハ 審判に係属中のものについては、「【事件の表示】」の欄の次に「【審判番号】」の欄を設けて、「不服〇〇〇〇−〇〇〇〇〇」のように当該審判の番号を記載し、かつ、「【出願番号】」には、出願の番号を記載する。ただし、審判の番号が通知されていないときは「【審判番号】」を「【審判請求日】」とし、審判請求をした年月日を記載する。
３ 「代表者であることを証明する書面」は、なるべく次の文例により作成する。
（文例）
代 表 者 選 定 証
平成 年 月 日
住所（居所）
代表者 殿
住所（居所）
特許出願人 印
住所（居所）
特許出願人 印
下記の発明に関する手続については、貴殿を代表者に選定したことに相違ありません。
記
１ 事件の表示
２ 発明の名称
４ 第10条の規定により証明書の提出を省略するときは、「【提出物件の目録】」の欄に「【物件名】」の欄を設けて、当該証明書の書類名を記載し、その次に「【援用の表示】」の欄を設けて、同条第１項の規定によるときは援用される当該証明書が提出される手続に係る事件の表示（特許権に係るものにあつては、特許番号、書類名及びその提出日）を、同条第２項の規定によるときは援用される当該証明書が提出された手続に係る事件の表示（特許権に係るものにあつては、特許番号、書類名及びその提出日）を記載する。また、２以上の証明書の提出を省略するときは、「【提出物件の目録】」の欄に次のように欄を繰り返し設けて記載する。
【物件名】
【援用の表示】
【物件名】
【援用の表示】
５ その他は、様式第２の備考１から４まで、10から14まで、16から19まで、22から25までと同様とする。