様式第34（第27条の３の２関係）

　【書類名】　新規性の喪失の例外証明書提出書

（【提出日】　平成　　年　　月　　日）

　【あて先】　特許庁長官　　　　　殿

　【事件の表示】

　　　【出願番号】

　【提出者】

　　　【識別番号】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名又は名称】

　【代理人】

　　　【識別番号】

　　　【住所又は居所】

　　　【氏名又は名称】

　【提出物件の目録】

　　　【物件名】　発明の新規性の喪失の例外の規定の適用を受けるための証明書　１

　　　【物件名】（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

〔備考〕

　様式第２の備考１から４まで、10から14まで、16から19まで及び22から25まで、様式第４の備考２及び４並びに様式第20の備考２と同様とする。